Хронический гепатит смешанной этиологии что это

Содержание

I Паспортная часть

1. Кузнецова Нина Алексеевна

2. 70 лет (2 апреля 1935г.)

5. г. Челябинск, ул. Дзержинского 99А-88

6. Поступила по экстренным показаниям

7. Дата поступления 15 марта 2005 г.

II После сбора анамнеза, я выделил следующие синдромы:

  1. гепато- и спленомегалии

1.1 Размеры печени по Курлову больше нормы 13х12х10 (9х8х7±2см)

1.2 Размеры селезёнки: длинник 20 см, поперечный размер измерить не удалось

  1. «малых печёночных признаков»

2.1 На коже спины имеются телеангиоэктазии

2.2 Пальмарная эритема

  1. холестаз

3.1 Цвет кожных покровов, склер глаз темно-желтый

3.2 Кожный зуд, более интенсивный ночью

Ведущим синдромом у пациента считаю синдром холестаза.

Этот синдром встречается наиболее часто при следующих заболеваниях:

1. Гемолитическая анемия

2. Мегалобластная анемия

3. Хронический гепатит

4. Цирроз печени

6. Холелитиаз с симптомом обтурации

7. Обтурация опухолью желчевыводящих путей

Симптомокомплекс гепато- и спленомегалии при:

1. Хроническом гепатите

7. Эмфизема лёгких

Симптомокомплекс «малых печёночных признаков» при:

1. Хронический гепатит

2. Цирроз печени

III Я попытался построить алгоритм клинического поиска:

Цвет кожных покровов – светло-желтый

цвет мочи — тёмный

цвет кала – тёмный

надпочечная желтуха печёночная и подпечёночная желтухи

Круг заболеваний сузился до:

1. Хронический гепатит

2. Цирроз печени

4. Холелитиаз с симптомом обтурации

5. Обтурация опухолью желчевыводящих путей

Положительны ли симптомы Керра, Грекова-Ортнера, есть ли болезненность при пальпации кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки, между ножками кивательной мышцы справа?

1. Холангит 1. Хронический гепатит

2. Холелитиаз с симптомом обтурации 2. Цирроз печени

3. Обтурация опухолью желчевыводящих путей

Есть ли признаки выраженной портальной гипертензии

(«голова медузы», асцит, метеоризм)

Цирроз печени Хронический гепатит

Вывод: Скорее всего у пациента хронический гепатит

Злоупотребляла ли алкогольными напитками?

Принимала ли продолжительное алкогольный

время лекарство? гепатит

Аутоиммунная этиология, скорее всего, исключается в связи с продолжительным приёмом гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. А вот вирусный гепатит исключить нельзя до проведения параклинических исследований.

IV Предварительный диагноз:

Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный)

V План обследования

Тромбоциты 412*109 405*109

Общий бил-ин 205 225

Тимол. пр. 6 ед. 2 ед.

Хронический гепатит слабой степени активности, т.к. уровень аминотрансфераз более чем в три раза, но менее десяти, выше нормальных показателей.

Скорее всего, этиологическим фактором болезни является вирус гепатита С.

Диффузное изменение печени (эхогенность повышена, контур ровный)

Очаговое поражение печени. Гепатоспленомегалия.

Очаговое поражение печение может свидетельствовать о возможном опухолевом процессе в паренхиме печени. Для этого считаю целесообразным назначить исследование для определения α-фетопротеина, а также КТГ.

VI Окончательный диагноз.

Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени?

Для постановки окончательного диагноза нужно провести дополнительные методы исследования (α-фетопротеин, КТГ), а также динамическое наблюдение за пациентом.

— избегать переутомления и сильные раздражители

— стол №5 по Певзнору

— режим питания дробный 5-6 раз в день

3. Мембраностабилизирующая и коферментная терапия:

— гептрал 5-10 мл в/в 2-3 нед., затем перорально до 1600 мг/день

— урсосан 8-10 мг/кг/сут

— цитоМак 0,015 в/в 10-12 дн.

4. Дезинтоксикационная терапия

Среди причинных агентов следует назвать в первую очередь вирусы. В 75-90% случаев хронический гепатит следствие вирусного гепати­та.

В настоящее время известно несколько вирусов — возбудителей ге­патита: А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании хронического гепатита основ­ную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль виру­сов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных пораже­ний печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D — 5%; гепатита С — 33%; G — 6%, неопределенно­го генеза — 16%.

Кроме вирусов причиной развития хронического гепатита могут быть также:

• экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов;

Г.К. Мироджов, Р.И. Одинаев, М.И. Саттарова, Н.Т. Камолова, З.Д. Рамазанова
(Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Душанбе)

Ключевые слова:
Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии (HBV, HDV, HCV), ПЦР.


Материал и методы исследования

Путем клинико-биохимического, вирусологического и морфологического анализа изучены результаты обследования 91 больного с маркерами HBV и HCV (HBsAg+антиHCV) и 158 – с HBV и HDV (HBsAg+антиHDV). Среди пациентов преобладали мужчины (185) среднего возраста (38±0,4 года).


Результаты исследования и их обсуждение

Из 91 больного с одновременным обнаружением в периферической крови маркеров вирусов В (HBsAg) и С (антиHCV) наличие только ДНК HBV выявлено у 7 (28,6%), а РНК HCV – у 53 (58,2%), т. е. у большинства наблюдалось размножение лишь вируса С. Репликация обоих вирусов (ДНК HBV + РНК HCV) констатирована у 5 (5,5%) пациентов, а у 7 (7,7%) произошло полное подавление геном обоих вирусов.
Из 158 больных, у которых одновременно обнаруживались маркеры вирусов В и D (HBsAg и антиHDV), у 22 (14%) найдены ДНК вируса В и РНК вируса D, у 86 (55%) пациентов отмечалось размножение только вируса В, а у 11%, наоборот, только вируса D.
Таким образом, при суперинфекции вируса D или присоединение его к вирусу В возникает несколько ситуаций (рис. 1).
Если вирус D присоединяется к «дикому» вирусу В, то либо наблюдается сероконверсия с появлением мутантного вируса, либо повышается репликация обоих вирусов с развитием хронического активного гепатита, либо происходит подавление геном обоих вирусов с полным очищением организма от них. При присоединении вируса D к мутантному вирусу В появляются другие мутантные варианты с активной репликацией обоих вирусов и развитием хронического активного гепатита.
При изучении степени репликации вирусов В и С при хронических гепатитах смешанной (HBV+HCV) этиологии из 14 больных с наличием только ДНК HBV у 1 (7,1%) наблюдалась низкая виремия, у 9 (64%) – средняя и у 4 (28%) – высокая. Из 22 пациентов с наличием только РНК вируса С низкая виремия отмечена у 1 (4,5%), средняя – у 13 (59%) и высокая – у 8 (35%), причем у большинства больных (73%) обнаруживался генотип 1b и у 27% – генотип 3a. Из 5 пациентов, у которых зарегистрирована репликация обоих вирусов, у 40% имела место средняя и у 60% – высокая виремия.
Итак, изучение вирусологического профиля хронического гепатита смешанной вирусной этиологии показало, что в его патогенезе ведущая роль принадлежит вирусу гепатита С, а затем – вирусу гепатита В. Одновременная репликация обоих вирусов наблюдается крайне редко.
При сравнительном анализе клинической картины обнаружено, что субъективная симптоматика – болевой синдром, желтуха, гепатомегалия, малые печеночные знаки – в основном были характерны для хронического гепатита, где первостепенное значение имел вирус гепатита В. При наличии только вируса гепатита С чаще регистрировались слабость, кровоточивость десен, спленомегалия с симптомами гиперспленизма. Следует подчеркнуть, что при одновременной репликации вирусов В и С или вирусов В и D клинические проявления хронического гепатита были более яркими, причем в одинаковой степени выявлялись как астеновегетативные, так и объективные признаки активного поражения печени – слабость, кровоточивость десен, кожный зуд, желтуха, малые печеночные знаки и гепатомегалия.
Что касается биохимических показателей (рис. 2), то уровень билирубина, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и 5-НТ у больных хроническим гепатитом с преобладанием репликации вируса В были в 1,5 раза выше, чем у пациентов с преобладающей репликацией вируса С. При микстинфекции, когда имело место одновременное размножение вирусов В и С или В и D, активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, ЩФ и 5-НТ, также была в 1,5–2 раза выше по сравнению с таковой у пациентов, у которых преимущественное значение имела моноинфекция.
Изучение морфологических индексов активности склероза показало, что если при хроническом гепатите с репликацией вируса В наблюдались главным образом ступенчатые и мостовидные некрозы паренхимы (от 4 до 5 баллов), то в случае репликации вируса С – в основном лобулярные и ступенчатые (от 1 до 4 баллов). При хроническом гепатите с репликацией обоих вирусов констатированы мостовидные и мультилобулярные некрозы от 5 до 6 баллов (рис. 3).
В паренхиме обнаруживались одновременно морфологические маркеры вируса гепатита В – матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg (рис. 4а), и «песочные» ядра с наличием cor-антигена (рис. 4б), а также маркеры вируса гепатита С – преимущественно жировая дистрофия и апоптоз гепатоцитов (рис. 4в). При одновременной репликации вирусов В и D в биоптатах печени наряду с маркерами вируса В выявлялись маркеры вируса D – «песочные» ядра, содержащие дельта-антиген, и «базофильные» некрозы в паренхиме (рис. 4г).
Воспалительная инфильтрация портальных трактов также оказалась различной – при хроническом гепатите В она была умеренной и соответствовала 3 баллам, при хроническом гепатите С – слабовыраженной, а при микстинфекции – выраженной (4 балла).
Склероз портальных трактов при хроническом гепатите В был незначительный, а при хроническом гепатите С и микстинфекции гораздо более выраженным и чаще обнаруживались перипортальные и портопортальные септы.

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени, которое длится не менее шести месяцев. Такие процессы достаточно опасны, они не позволяют органу нормально функционировать и приводят к непоправимым осложнениям. Эта форма воспаления печени возникает значительно реже, чем острая, но при этом порядка 5% взрослых людей в мире страдают от нее.

Причины хронического гепатита

Чаще всего хроническая форма заболевания возникает вследствие вирусных гепатитов. Только вирусы типа A и E не могут перерасти в хронический процесс. Нередко причиной для воспаления невирусной этиологии становятся чрезмерное употребление алкоголя, длительный прием лекарств или воздействие на организм токсических веществ в течение продолжительного времени.

В некоторых случаях поводом для хронического воспаления становится аутоиммунное заболевание или нарушение обмена веществ.

Симптомы хронического гепатита

Как правило, хронический гепатит никак себя не проявляет. Может ощущаться тяжесть в области правого подреберья после употребления жирных продуктов, утомляемость, снижение активности, бессонница. В некоторых случаях симптомом заболевания выступает тошнота или боль в мышцах. Также желтоватый оттенок кожи или белков глаз могут быть признаками хронического гепатита. Изредка встречается повышение температуры или анорексия.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование. Чтобы определить тяжесть воспалительных процессов, а иногда и выявить их причину, требуется биопсия печени. Также в некоторых случаях назначается серологический анализ крови, вирусологическое и иммунологическое исследование.

Выявить заболевание достаточно сложно, поэтому при малейшем подозрении и обнаружении симптомов следует обратиться к врачу за направлениями на анализы.

Классификация хронического гепатита по этиологии

В зависимости от происхождения заболевание имеет свои особенности и методы лечения. Давайте ознакомимся с общепризнанной классификацией видов гепатита.

Вирусный (B, C, D)

Вирусные формы распространяются с огромной скоростью по всему миру. Этому способствует инъекционная наркомания и сексуальное раскрепощение населения планеты. Немаловажно и повсеместное распространение инвазивных врачебных процедур (инъекции, хирургические операции и прочее).

Хронический вирусный гепатит C

Это одна из самых тяжелых форм заболевания. Такое воспаление органа может протекать без явных симптомов десятилетиями, не давая повода обратиться к врачу. Внешне здоровые люди могут за относительной короткий срок получить цирроз печени или другие серьезные осложнения, не подозревая о своем состоянии. Хронический вирусный гепатит C называют «ласковым убийцей». Функции печени сохраняются долгое время, течение болезни медленное и часто проходит без симптомов. Нередки случаи, когда обнаруживается заболевание уже на цирротической стадии.

Хронический вирусный гепатит C может вызывать различные внепеченочные проявления. Среди них эндокринные, гематологические, кожные, суставные, почечные и другие. Такие осложнения возникают у 45% пациентов. В некоторых случаях внепеченочные симптомы становятся основными в клинической картине. Поэтому проявления заболевания вне органа должны быть также под тщательным наблюдением и контролем.

Механизм заражения и развития системных осложнений связывают с репликацией вирусов вне печени (в почках, поджелудочной и слюнной железе) с последующим повреждающим действием.

Наиболее серьезным осложнением хронического гепатита C является фиброз печени с последующим развитием цирроза.

Хронический вирусный гепатит B

Эта форма воспаления печени имеет повсеместное распространение, чаще всего передается через кровь. Заболевание опасно и при несвоевременной диагностике и лечении может привести к осложнениям, влекущим за собой смерть пациента. В последние годы проводится вакцинация от гепатита этой категории, что существенно снижает темпы его распространения.

Хронический гепатит D

Этот вид воспаления печени не может протекать самостоятельно, для него характерно наслаивание на вирус группы B. Получившиийся тандем образует опаснейшее заболевание. Симптомы и результаты исследований совпадают с хроническим гепатитом группы B, но при этом смешанное заболевание проходит в более тяжелой форме и прогноз часто неблагоприятный.

Аутоиммунный

Достоверных данных о возникновении этой болезни нет. Принято считать, что причиной становятся сбои в работе иммунной системы, которая начинает воспринимать клетки печени как чужеродных агентов. В группе риска находятся девушки и женщины. При таком невирусном гепатите наблюдается желтуха, но бывает течение болезни без нее. Также среди симптомов встречается утомляемость, боли в области живота, угревая сыпь в тяжелой форме.

При аутоиммунной форме может развиться цирротическая перестройка печени, причем даже в начале заболевания.

Медикаментозный

Некоторые лекарственные препараты могут стать причиной хронического активного гепатита. Среди симптомов желтуха и увеличение печени (гепатомегалия). Улучшения возникают при отмене медикаментов.

Для этого типа невирусного заболевания важна ранняя диагностика, при продолжительном употреблении лекарственных средств тяжесть поражения возрастает многократно.

Алкогольный

Регулярное употребление алкоголя в значительных дозах может привести к воспалительному поражению печени, которое часто перерастает в цирроз. Симптомы заболевания: увеличение размеров органа (умеренное или незначительное), боль в правом подреберье, расстройства работы ЖКТ.

Токсический

При многократном попадании в организм небольших доз ядовитых веществ образуется невирусное воспаление печени, которое медленно развивается. Постепенное и невыраженное проявление симптомов приводит к сложной диагностике заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к серьезным последствиям в виде цирроза, печеночной недостаточности и даже смерти.

Неверифицированный хронический гепатит

В некоторых случаях причины болезни выявить не удается, тогда ставится диагноз хронический гепатит неуточненной этиологии или неверифицированный. Для такого заболевания характерны воспалительно-деструктивные процессы, которые трансформируются в цирроз или начальные стадии рака печени.

Классификация по морфологии

Гепатиты классифицируют также по принципу морфологии — характеристики болезни по ее протеканию, изменению и преобразованию больного органа, особенностям патологических процессов.

По морфологическому признаку принято разделять следующие категории:

Хронический активный гепатит с разной степенью активности

Хронический активный гепатит характеризуется усиливающимся ступенчатым или мультибулярным (захватываются целые дольки или их группы) разрушением тканей, активным воспалением и фиброзом.

Хронический активный гепатит может протекать как относительно бессимптомно, так и очень тяжело. Прогноз заболевания непостоянен.

Этиология бывает различной, чаще всего это вирус типа B.

Заболевание разделяют на низкую, среднюю и высокую активность, а также на стадии от 1 до 4.

Хронический персистирующий гепатит

Это наиболее легкая форма, которая протекает с незначительными симптомами — тошнота, диспепсия, несущественная боль в правом подреберье или вовсе без них. Лабораторные исследования также указывают на незначительные изменения. Такой тип не прогрессирует и может проявляться только в период обострения. Имеет вирусную (B, C), алкогольную, токсическую, медикаментозную этиологию. В качестве основного фактора для выздоровления в этом случае выступают соблюдение диеты и полный отказ от алкоголя.

Хронический лобулярный гепатит

Чаще всего возникновение такой формы заболевания связано с перенесенными вирусными гепатитами. Клинические симптомы очень скудные. Лишь некоторые из пациентов ощущают повышение утомляемости и боль в правом подреберье.

Улучшение состояния печени происходит без медикаментозного вмешательства, лобулярный гепатит стихает через 6–36 месяцев при избегании повторного повреждения.

Степень активности хронического гепатита

Для установления степени активности процесса воспаления проводят исследование, которое определяет гистологический индекс Кнодела. Выделяют следующие степени активности:

Клинические проявления связаны с тяжестью протекания болезни.

При минимальной степени активности симптоматика слабо выражена и прогноз наиболее благоприятный. В основном заболевание проявляется только уплотнением и увеличением печени.

При низкой степени активности наблюдаются те же проявления, только показатели анализов выше.

Умеренная степень встречается чаще остальных. В этом случае пациенты жалуются на слабость, вялость, повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, плохой аппетит.

Для высокой степени активности характерны значительные в иммунной системе и лабораторных показателях.

Стадия заболевания

Для определения стадии заболевания исследуется распространенность фиброза. Классификация идет от 0 (когда фиброз не обнаружен) и до 4 (цирроз печени).

Лечение хронического гепатита

При терапии хронического гепатита назначения зависят от его степени и стадии, но при любых условиях в комплекс мероприятий входят:

  • устранение причины;
  • восстановление функций пораженного органа;
  • диета.

Диетическое дробное питание должно соблюдаться на протяжении всей жизни. Больному должен быть обеспечен полноценный рацион, с исключением жаренных, жирных, острых, маринованных продуктов.

Для предотвращения скопления токсинов в организме обязательно следить за нормализацией работы пищеварительной системы. Для этого при запорах принимаются слабительные лекарства мягкого действия и ферменты.

Длительный курс приема гепатопротекторов направлен на защиту органа от внешних воздействий, а также на активизацию восстановительных процессов.

В стадии ремиссии пациенту не назначают медикаментозное лечение. Как правило, терапия сводится к соблюдению диеты и режима. Иногда врач может назначить препараты для ускорения регенеративной функции.

При обострении процесса следует соблюдать строгую диету, принимать гепатопротекторы, сборы лекарственных трав, интерфероны и противовирусные препараты.

Сестринский процесс

Для улучшения качества лечения большое значение имеет правильный сестринский процесс — так называют комплекс мер по уходу и лечению, принимаемы медперсоналом для облегчения состояния больного. Хороший уход за больным и санитарно-просветительная работа играют значительную роль в терапии. При сестринском процессе в первую очередь проводится подготовка к исследованиям и процедурам. Медицинская сестра проводит осмотр пациента (измеряет температуру, массу тела, изучает состояние кожных покровов, слизистой и прочее).

В качестве условия благополучной терапии пациента сестринский процесс включает в себя работу с больным и его семьей. Сестринский уход также включает в себя информирование о лекарственных препаратах, дозировке и способе приема. При этом медсестра должна провести беседу о важности диеты и полном отказе от алкоголя. Немаловажно обеспечить пациенту полноценный отдых и организовать режим дня.

Прогноз лечения

Вылечить хронический гепатит сложно, но вполне возможно. Обычно через три месяца после начала терапии состояния больного значительно улучшается. А в течение полугода нормализуются биохимические показатели.

Основная задача терапии в случае хронического гепатита – обеспечить ремиссию. Успех в достижении этой цели зависит от многих факторов:

  • давность заболевания;
  • особенности организма;
  • насколько пациент выполняет предписания врача;
  • степень проявления;
  • сопутствующие заболевания и прочее.

Достаточно часто болезнь рецидивирует, поэтому важно проводить поддерживающую терапию, регулярно наблюдаться у врача и проходить обследование печени.

Профилактика

Для предупреждения вирусных гепатитов проводятся следующие меры:

  • профилактика острых форм воспаления печени и их своевременное лечение;
  • борьба с алкоголизмом;
  • умеренный прием лекарств, только по назначению врача;
  • осторожность при работе с токсическими веществами.

Пациенты с хроническим гепатитом, включая и вирусные формы, могут вести полноценный образ жизни. Носителям вирусной формы необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. Это заболевание не передается воздушно-капельным путем, через общую посуду и предметы быта. При половом контакте обязательны барьерные контрацептивы. Порезы и ссадины должны обрабатываться больным самостоятельно или при участии медперсонала, недопустимо при этом распространение зараженной крови.

Если есть подозрение на инфицирование, применяют в течение 24 часов экстренный способ профилактики – иммуноглобулин против гепатита.

Хронический гепатит – воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Хронический гепатит

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Классификация хронического гепатита

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

  • минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
  • умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
  • выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита.

0 стадия – фиброз отсутствует

1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)

2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника

3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами

4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Причины и патогенез хронического гепатита

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени. Но специалисты выделяют некоторые особенности патогенеза в зависимости от этиологических факторов.

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Спровоцировать развитие патологии может нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, неправильный образ жизни, инфекционные заболевания, малярия, эндокардит, различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Симптомы хронического гепатита

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа. На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика хронического гепатита

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение хронического гепатита преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз хронического гепатита

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Что такое хронический гепатит

Хронические гепатиты — реактивные клеточные процессы, отражающие обменные, гормональные, секреторные расстройства в печени. Группа неоднородных как по клиническим признакам, так и по структурным изменениям печени заболеваний, сопровождающихся фиброзом, расширением портальных полей, активацией купферовских клеток, мононуклеарной внутридольковой и портальной инфильтрацией, дистрофией и некробиозом печеночных клеток при сохранении дольковой архитектоники органа. В одних случаях преобладают изменения стромы (мезенхимальные гепатиты), в других — поражение печеночных клеток (паренхиматозные гепатиты). Развиваются вследствие острых гепатитов, различных инфекций и гепатотропных интоксикаций, паразитарных заболеваний, а также алиментарных нарушений.

Точное разграничение хронических гепатитов на паренхиматозные (или эпителиальные) и межуточные (мезенхимные) невозможно, как и при острых формах. Хронические гепатиты чаще протекают в безжелтушной форме или лишь периодически дают обострения в виде желтухи, когда более определенно можно говорить обычно о преобладании паренхиматозного поражения.

Нередко при этом, наряду со стромой органа, поражается преимущественно ретикуло-эндотелиальная ткань, как, например, при хронических малярийных, бруцеллезных гепатитах, гепатитах при подостром септическом эндокардите и т. д. Среди хронических гепатитов, как и среди острых, различают и очаговые гепатиты, например, при гуммозном сифилисе с преимущественным периваскулярным расположением специфических инфильтратов, заживающих с частичным рубцеванием (фиброзом органа).

Под термином «хронический гепатит» понимают наличие воспаления, некроза и фиброза ткани печени. Причины хронического гепатита разнообразны. Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии гепатита, возраста и состояния больного. Однако конечной стадией любой формы хронического гепатита является цирроз печени, и его осложнения одинаковы вне зависимости от причины гепатита.

Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для медицинских работников.

Частота. Хронический гепатит встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно мужчины. Распространенность ВГВ в России достигает 7%. Распространенность ХГС — 0,5—2%.

Классификация. По этиологии различают хронический гепатит: вирусный В; вирусный D; вирусный С; вирусный неуточненный; аутоиммунный; алкогольный; лекарственный; вследствие первичного билиарного цирроза; вследствие первичного склерозирующего холангита; вследствие болезни Вильсона; вследствие недостаточности α-антитрипсина; рективный.

Формы хронического гепатита

Выделяют три гистологические формы хронического гепатита:

  1. Хронический гепатит с минимальной активностью — легкое заболевание, при котором воспалительный процесс ограничен портальными трактами. Активность аминотрансфераз сыворотки может быть близка к норме или умеренно повышена.
  2. Хронический активный гепатит — заболевание, протекающее с развернутой клинической картиной, при котором показатели функции печени и гистологическая картина соответствуют активному воспалению, некрозу и фиброзу. При гистологическом исследовании выявляются активное воспаление паренхимы за пределами портальных трактов, ступенчатые некрозы и фиброз.
  3. При хроническом лобулярном гепатите выявляют воспалительную инфильтрацию печеночных долек с отдельными очагами некроза.

Гистологическая классификация подчеркивает важность биопсии печени для постановки диагноза, лечения и определения прогноза. При каждой из причин гепатита, возможна любая из описанных гистологических форм заболевания, поэтому одного только гистологического исследования для постановки диагноза и выбора надлежащего лечения недостаточно.

Причины хронического гепатита

Причины хронического гепатита можно разделить на несколько основных групп: вирусный гепатит, нарушения обмена веществ, аутоиммунный и лекарственный гепатит.

Различные инфекции, коллагеновые болезни, переход острого гепатита в хронический, избыточное и неполноценное питание, воздействие гепатотропных ядов, гепатотропных медикаментов.

Хронические гепатиты, приводящие к значительным изменениям строения органа, можно рассматривать как прецирротические заболевания; однако следует подчеркнуть наличие в нормальной печени значительных количеств резерва паренхимы, большую способность печеночной ткани к регенерации и значительную обратимость даже длительно протекающих гепатитов, что не позволяет отождествлять хронические гепатиты с необратимой конечной стадией их—циррозами печени. Действительно, в клинике можно часто наблюдать, как даже при многолетнем увеличении печени при затяжном течении бруцеллеза или при повторных заболеваниях малярией впоследствии с излечением основного страдания наступает полное клиническое выздоровление с возвращением размеров и функции печени к норме.

Вирусы гепатита А и Е не способны персистировать и приводить к хроническим формам гепатита. По другим вирусам информации о возможности хронизации воспаления недостаточно.

Инкубационный период ВГС — 15—150 дней.

Развитие гепатита В начинается с внедрения возбудителя в организм или заражения. Лимфоцитами вырабатываются антитела. В результате этого часто происходит иммунокомплексное поражение различных органов и систем. При развитии выраженного иммунитета происходят подавление вируса, выздоровление.

Развитию аутоиммунного гепатита часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция. Происходит Т-клеточный иммунный ответ с образованием антител к аутоантигенам и повреждением ткани в результате воспаления. Второй механизм аутоиммунного поражения связывают с молекулярной мимикрией, обусловленной схожестью антигенов клеток с антигеном вируса простого герпеса. Образуются антиядерные (ANA), антигладкомышечные (SMA/ AAA) и другие антитела, повреждающие ткань.

При потреблении более 20-40 г спирта в сутки для мужчин и до 20 г для женщин, считающихся максимальной допустимой дозой, поступающий в печень алкоголь взаимодействует с ферментом алкогольдегидрогеназа с образованием токсичного ацетальдегида и других альдегидов. Другой действующий механизм — микросомальное окислени этанола — приводит к образованию активных форм кислорода, также повреждающих печень. Поступающие в печень при воспалении макрофаги вырабатывают цитокины, в том числе ФНО-а, которые усугубляют повреждение органа. Нарушаются многие химические реакции в печени, включая жировой обмен, метаболизм метионина со снижением активности метионинаденозилтрансферазы, высвобождением гомоцистеина, стимулирующего фиброз печени.

При неалкогольном стеатогепатите ускоряется апоптоз гепатоцитов, повышается уровень циркулирующего ФНО- ; происходят увеличение проницаемости лизосом и выделение катепсинов, дисфункция митохондрий клеток, которые индуцируют р-окисление в митохондриях с активацией окислительного стресса.

Симптомы и признаки хронических гепатитов

Диспепсические жалобы после еды, иногда нерезко выраженная желтуха с умеренным повышением прямого билирубина в крови. Течение медленное (длительный стойкий, персистирующкй хронический гепатит) или быстро прогрессирующее (активный хронический гепатит). Умеренное нарушение функциональной способности печени. Сдвиги в белковом спектре крови (увеличение в крови α2— и γ- глобулинов). Нередко рецидивирующее течение. Возможно появление гиперспленизма, внутрипеченочного холестаза. По данным радиоизотопного сканирования поглощение краски оказывается умеренно диффузно сниженным (в норме имеется плотная, равномерная штриховка, указывающая на высокую степень поглощения меченых соединений).

Клинически хронический гепатит проявляется в основном увеличением печени различной степени, обычно равномерным или с преобладанием одной, чаще левой, доли. Печень плотна на ощупь, может быть чувствительной и даже болезненной при наличии перихолецистита; при этом могут быть и самостоятельные боли. Желтуха отмечается обычно только периодически, при обострениях процесса, реже может принимать затяжное течение. При резкой желтухе развивается зуд кожи и другие явления, свойственные тяжелой паренхиматозной желтухе. Чаще при хроническом гепатите находят только субиктеричность склер и кожи. Функция печени вне обострений желтухи обычно мало нарушена или это нарушение выявляется только по отклонениям от нормы какой-либо одной-двух более чувствительных печеночных проб. Нередко оказывается увеличенной и селезенка.

При мезенхимальных гепатитах обычно наблюдаются симптомы основного заболевания (бруцеллез, подострый септический эндокардит, коллагеновые заболевания, малярия и т. д.). Возможна гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Функция органа существенно не нарушена.

Проявления печеночного поражения более характерны для гепатоцеллюлярных, особенно активных (рецидивирующих или агрессивных) форм хронического гепатита. Они сопровождаются болью в области правого подреберья, диспепсией, увеличением печени, а иногда и селезенки, могут возникать «сосудистые звездочки», при обострениях — желтушность склер и кожи, характеризуются большей или меньшей степенью нарушения функций.

Хронический гепатит может прогрессировать (непрерывно или волнообразно)-с переходом в цирроз печени, принимать стационарное (персистирующее) течение либо регрессировать.

Учитывая важность значения печени в выполнении множества метаболических функций, клинические синдромы поражения печени при хроническом гепатите весьма многообразны.

  1. Астеновегетативный синдром, или «синдром печеночной лени».
  2. Диспептический синдром.
  3. Болевой синдром при гепатите.
  4. Гепатомегалия. Частый признак ХГ.
  5. Желтуха. Повышение конъюгированного билирубина говорит о высокой активности процесса, это признак прогрессирования заболевания (некрозы гепатоцитов).
  6. Геморрагический синдром при ХГ связан с печеночно-клеточной недостаточностью (не синтезируются факторы свертывания) или развитием васкулитов, свидетельствуя о системности поражения, включении иммунных реакций антиген-антитело.
  7. Кожный зуд. Если он ведущий синдром, то это свидетельствует о холестазе. Скрининговым тестом является определение щелочной фосфатазы (ЩФ).
  8. Лимфоаденопатия при ХГ.
  9. Лихорадка.
  10. Отечно-асцитический синдром. Это осложнение портальной гипертензии.
  11. Эндокринные расстройства при ХГ.

Суперинфекция вирусом гепатита D даже на фоне вялотекущего процесса ВГВ вызывает прогрессирование болезни. Изредка это вызывает фульминантное течение гепатита.

Диагноз хронического гепатита

Тщательно собранный анамнез и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Затруднения возникают в случаях затяжного течения острого гепатита. Своевременная диагностика перехода острого течения болезни в хроническое облегчается полярографическим анализом сыворотки крови. Для установления морфологической направленности, активности процесса, решения дифференциальнодиагностических задач (ожирение печени, ранний цирроз, амилоидов, врожденная гипербилирубинемия и др.) особенно большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Диагноз хронического гепатита следует ставить, учитывая возможность других причин увеличения или изменения границ печени. При дифференциальном диагнозе подлежат исключению прежде всего следующие формы:

  1. Застойная (мускатная) печень, являющаяся вообще самой частой причиной увеличения печени в клинике, принимается нередко ошибочно и за воспалительный процесс или опухоль.
  2. Амилоидная печень и жировая печень, представляющие дегенеративно-инфильтративный, а не воспалительный процесс. Амилоидная печень редко достигает значительных размеров и легко распознается, особенно при наличии амилоидного нефроза — наиболее частой локализации амилоидоза. Жировая печень во многих случаях не распознается прижизненно, хотя она имеет большое значение как прецирротическое заболевание, встречаясь особенно часто при казеозном туберкулезе с язвенным поражением кишечника и разных общих дистрофиях. Эта прогностически тяжелая форма поражения печени характеризуется отеками, резкой гипо-протеинемией, пониженной сопротивляемостью организма различным инфекциям и другим вредностям. При лечении жировой печени особенно важно введение так называемых липотропных веществ, например, липокаической субстанции, выделенной из поджелудочной железы, некоторых аминокислот, витаминов, а также назначение препаратов печени, наряду с полноценным белковым питанием. Настойчивая печеночная терапия имеет, повидимому, большое значение и для лечения амилоидного перерождения органа.
  3. Гепато-холециститы, когда при наличии холецистита преобладает поражение самой печени вследствие активной гиперемии, застоя желчи или восходящей инфекции. О холецисто-гепатитах говорят при преимущественном поражении желчных путей и меньшем реактивном процессе со стороны самой печени.
  4. Активная гиперемия печени у алкоголиков, у больных диабетом, а также при раздражении печени в случаях колита, кишечного стаза часто представляет как бы начальную степень воспалительного гепатита; при проведении настойчивого лечения расстройств обмена, в том числе бальнеологического, или кишечных нарушений увеличение печени доступно в значительной степени обратному развитию.
  5. Опущение печени может быть смешано с хроническим гепатитом, если не обращать внимания на то, что при этой форме нижняя граница печени расположена косо и находится даже выше нормы по средней линии и левому реберному краю.

Опущение печени находят у женщин при тщательном исследовании в 4—5% и много реже у мужчин (Керниг).

Лабораторная диагностика гепатита базируется на выявлении синдрома цитолиза, сопровождающегося повреждением гепатоцитов и выхода в кровь ферментов АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, активность которых повышается, и возрастанием уровня билирубина.

Проводят УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной вены. УЗИ-картина при хроническом гепатите характеризуется признаками диффузного поражения печени, особенно усилением эхоплотности.

При обнаружении маркеров вируса проводят подтверждающее качественное исследование на наличие ДНК вируса: ДНК ВГ-В (качественное) и/или РНК ВГ-С (качественное).

При подтверждении наличия хронического вирусного гепатита проводят тесты для выявления маркеров репликации с целью уточнить тяжесть процесса.

На каждом этапе при вирусных гепатитах возможно исследование и ряда других антигенов, антител и прочих ист следований, но в этом редко есть необходимость.

Аутоиммунный гепатит можно диагностировать, когда кроме повышения АЛАТ и АСАТ отмечаются гипергаммаглобулинемия и аутоантитела в сыворотке крови. Наиболее часто (85% всех случаев) встречается 1-й подтип — классический аутоиммунный гепатит, при котором выявляются антитела ANA — антинуклеарные, АМА — антимитохондриальные, LMA — антилипосомальные. При 3-м подтипе выявляются антитела SMA — антигладкомышечные.

Неалкогольный стеатогепатит часто развивается у больных с избыточной массой тела и ожирением. Выявляют нарушения липидного обмена, часто гиперинсулинемию. У таких пациентов очень часто развивается стеатоз печени. Применяют неинвазивные методы диагностики тестами ФиброМакс и Фибро-Метр для выявления фиброза и цирроза.

Лекарственные гепатиты составляют в Западной Европе 15—20% молниеносных гепатитов, в России — 5%. Чаще они возникают у женщин пожилого возраста при сочетании нескольких лекарств ввиду их лекарственного взаимодействия (например, при общем метаболизме через цитохром Р450), при заболеваниях печени и почек. Токсические поражения печени, зависящие от дозы препарата, могут вызывать парацетамол, аспирин, нимесулид, амиодарон, эстрогены, полусинтетические пенициллины, цитостатики, очень редко статины. Идиосинкразическое поражение печени обусловлено повышенной чувстительностью, нередко генетически детерминированной. Вещества могут действовать как гаптены, вызывая образование антигенов к гепатоцитам.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику при поражениях печени чаще всего проводят по синдромам желтухи и гепатомегалии.

Выделяют три типа желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную).

При гемолитической желтухе выявляют триаду признаков: анемию, желтуху и спленомегалию. В крови повышено количество ретикулоцитов, свидетельствующее об активации костного мозга. Гемолитические анемии разделяют на врожденные и приобретененные (аутоиммунные).

Печеночные желтухи разделяют с преобладанием неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Возрастание в крови неконъюгированного билирубина может отмечаться при синдроме Жильбера. Встречается у 1-5% населения. Желтуха обусловлена нарушением транспорта билирубина в гепатоцит, в связи с чем нарушается его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Периодические эпизоды желтухи могут появляться с детского возраста. Характерна астения. Функции печени не нарушаются. Лечение фенобарбиталом устраняет желтуху.

Механическая, или обтурационная, желтуха чаще обусловлена сдавлением камнем или опухолью желчевыводящих путей. Цвет кожи постепенно меняется от желтоватого до зеленовато-желтого. Характерны упорный зуд кожи и множественные расчесы. Подтверждают заболевание УЗИ и КТ, которые выявляют расширенные желчевыводящие протоки.

Синдром гепатомегалии (увеличения печени) наблюдается при многих заболеваниях:

  • сердечная недостаточность;
  • острые вирусные, медикаментозные, алкогольные гепатиты;
  • хронические гепатиты;
  • цирроз печени;
  • опухоли печени;
  • поликистоз печени;
  • тромбоз воротной вены;
  • инфильтративные процессы (амилоидоз, гемохроматоз) и др.

Следует отметить важность оценки длительности гепатита: при процессе до 6 месяцев он рассматривается как острый, а более данного периода — как хронический гепатит.

Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов проводится как по линии специфической терапии, так и по линии патогенетического, в том числе диететического, лечения поражения печени как такового по принципам, изложенным при лечении болезни Боткина.

Полноценная диета (при обострении проводится на фоне постельного режима), богатая углеводами, белками, витаминами, минеральными солями и электролитами, — диета № 5. Витаминная терапия: внутримышечно витамин B1 по 1 мл 5% раствора, витамин В6 по 1 мл 5% раствора, витамин В12 по 100 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций, 10—20—40% раствор глюкозы по 20—40 мл вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно. В период ремиссии санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Боржоми, Моршине, Трускавце, Друскининкае.

Вне обострения — в основном щадящий режим, рациональное трудоустройство, полноценная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. В периоды обострения — постельный режим, витамины группы В, печеночные экстракты (камполон, сирепар, витогепат), при активном (агрессивном) хроническом гепатите—глюкокортикоиды в. сочетании с анаболическими гормонами дианабол, неробол) и иммунодепрессантами, особенно если кортикостероиды не оказывают эффекта. Гормональная терапия (например, преднизолон по 30—40 мг ежедневно с постепенным снижением дозы в среднем на 5 мг в неделю) проводится длительно, иногда в течение многих месяцев (в среднем 2—3 месяца), при необходимости повторными курсами. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и др.).

Диетотерапия является важным компонентом лечения хронического гепатита. Предпочтительно 4—5-кратное питание. Рекомендуют достаточное количество белка, содержащегося в молочных продуктах, рыбе, мясе; фрукты и овощи, рис, овсяная, манная и гречневая каши — источники растительной клетчатки; из жиров — растительные и молочные, обладающие липотропным действием, а также продукты с наличием витаминов А, С, группы В. Из рациона исключают тугоплавкие жиры и продукты с большим содержанием жиров, наваристые бульоны, жареные блюда, острые приправы.

При аутоиммунном гепатите используют глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон. Как альтернативу можно использовать цитостатики азатиоприн.

Для лечения хронических гепатитов и токсических поражений печени используют гепатопротекторы:

  • препараты расторопши: легалон, карсил, силимар; в том числе комбинированный препарат гепабене;
  • препараты с флавоноидами других растений: лив 52, артишок (хофитол), масло семян тыквы (тыквенол);
  • эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, эссливер, фосфоглив;
  • орнитин-аспартат (гепамерц);
  • препараты с непрямым детоксицирующим действием: уменьшающие образование токсинов: лактулоза (дюфалак); активирующие образование эндогенных детоксикантов: адеметионин (гептрал); ускоряющие метаболизм токсикантов: метадоксил, фенобарбитал; выводящие токсичные желчные кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

При алкогольных поражениях печени применяют адеометионин (гептрал); при энцефалопатии — орнитин (гепамерц) перорально.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урсодез) показала высокую эффективность при токсических поражениях печени, неалкогольном стеатогепатите, повышении АЛАТ, АСАТ на фоне приема статинов.

Профилактика. Вакцинацию рекомендуют проводить детям до 18 лет в эндемичных районах, медицинским работникам, людям, которым часто требуется переливание крови.

Хронический вирусный гепатит D

Патогенез. D-вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенное действие.

Симптомы. Заболевание характеризуется тяжелым течением с выраженным симптомом печеночно-клеточной недостаточности (слабость, сонливость, кровоточивость и т.д.). У значительной части больных выявляется желтуха и кожный зуд. Физикально обнаруживают гепатомегалию, спленомегалию с гиперспленизмом, отечно-асцитический синдром и раннее развитие цирроза печени.

Лабораторные исследования: выраженная диспротеинемия — гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, 5-10-кратное увеличение уровня АЛТ и билирубина. Маркеры вируса — РНК HDV и анти-HDV класса IgM; маркеры интеграции — HBsAg и анти-НВе.

Хронический вирусный гепатит С

Симптомы. Отмечается умеренно выраженный астенический синдром и гепатомегалия. Течение волнообразное, с эпизодами ухудшения, с геморрагическими проявлениями и длительным повышением уровня АЛТ. Цирроз печени формируется спустя десятки лет у 20-40 % пациентов. Маркеры — РНК-вирус и антитела к нему (анти-HCV).

Лечение. Вне фазы обострения лечение состоит в соблюдении диеты. В фазу обострения показаны постельный режим (увеличивает кровоток в печени), дезинтоксикационные мероприятия (глюкоза, гемодез внутривенно капельно), витамины В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротекторы (гептрал, хофитол, эссенциале, карсил и др.), лактулоза (дюфалак). С целью элиминации или прекращения репликации вируса проводится противовирусная терапия интерфероном. Однако нет убедительных доказательств того, что интерферон предотвращает прогрессирование заболевания, развитие цирроза или снижает смертность. В настоящее время терапию с помощью интерферона альфа замещают комплексной противовирусной терапией, состоящей из пегилированного интерферона с пролонгированным действием и рибавирина. Пересадка печени обычно противопоказана.

Аутоиммунный гепатит

Традиционно выделяют два типа аутоиммунного гепатита. Для типа 1, наиболее распространенного, характерно наличие антиядерных антител и аутоантител к гладкомышечным элементам печени (70-100 %).

Выявлена четкая связь с HLA, аллелями DR3 (болезнь, как правило, начинается в молодом возрасте, течение тяжелое) и DR4 (гепатит начинается в старшем возрасте и характеризуется более доброкачественным течением).

Симптомы. Болеют преимущественно женщины в возрасте 10-30 лет или старше 50 лет (соотношение женщин и мужчин — 8:1). Начало постепенное с астенизации, недомогания, болей в правом подреберье. У 30 % пациентов заболевание начинается внезапно с развитием желтухи, резко повышенной активности аминотрансфераз. Появляются признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, стрии на бедрах, брюшной стенке. Физикально: печень плотная с преимущественным увеличением левой доли, спленомегалия, полиартрит крупных суставов, эритема, пурпура, плеврит, лимфаденопатия.

В 48 % случаев дают о себе знать другие аутоиммунные процессы: болезни щитовидной железы, артриты, витилиго, язвенный колит, сахарный диабет, плоский лишай, алопеция, смешанная болезнь соединительной ткани.

Лабораторные исследования: умеренная панцитоиения, заметное повышение СОЭ и уровня ACT (в 2-20 раз), которое отражает степень воспалительных изменений в печени; гиперпротеинемия (90-100 г/л и более), гипергаммаглобулинемия. В 30-80 % случаев выявляется HLA-DR3, DR4; определение аутоантител (см. выше).

Лечение. Проводится преднизолоном в начальной дозе 20-40 мг/сут под контролем активности ACT. Полезна комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (причем азатиоприн позволяет снижать дозу гормонального препарата). При этом ремиссия сохраняется более чем у 80 % больных в течение 1-10 лет. В случае отсутствия эффекта от описанной выше терапии возможно применение новых иммуносупрессоров — такролимуса, циклоспорина, микофенолата мофетила, но истинное их значение до конца не выяснено. При развитии цирроза показана трансплантация печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит развивается у лиц, принимающих в сутки более 100 г водки для женщин и более 200 г для мужчин при частом и длительном употреблении.

Патогенез. При приеме алкоголя накапливается ацетальдегид (который является прямым печеночным ядом) с образованием печеночного липопротеина и алкогольного гиалина, привлекающих к себе лейкоциты; формируется воспаление.

Симптомы. Возможны безжелтушный и холестатический (более тяжелый) варианты. Характерны: гепатомегалия с закругленным краем печени, диспепсический и абдоминальный синдромы, признаки дистрофии миокарда, изменения кожи, похудание, контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные исследования показывают увеличение активности обеих сывороточных трансаминаз (преимущественно ACT), гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, IgA. Возрастает концентрация маркеров острой фазы воспаления (СРВ, ферритина). В биоптате печени — макровезикулярное жировое перерождение, диффузная воспалительная реакция на некроз, алкогольный гиалин Маллори.

Лечение. Необходим полный отказ от приема спиртного. Показаны витамины Bq, 512, рибофлавин, фощевая кислота и аскорбиновая кислота). Назначают тиамин (с целью профилактики энцефалопатии Вернике); преднизолон или метилпреднизолон; при необходимости — пульс-терапию преднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней; метадоксил — 5 мл (300 мг) внутривенно капельно 3-5 дней или в таблетках; пентоксифиллин; мембранстабилизирующие препараты (гептрал, хофитол, эссенциале, пикамилон и др.); проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, электролиты, гемодез).

Хронический реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит — вторичное поражение печеночной ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути это вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных заболеваний.

Причины. Причинами реактивного гепатита могут быть заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, язвенный колит), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия, полимиозит и др.), болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), более 50 острых и хронических инфекций, опухоли различных локализаций до их метастазирования в печень.

Патоморфология. Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентична и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой дистрофией, некрозом единичных гепатоцитов. Морфологические изменения умеренно выражены, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного заболевания.

Симптомы. Бессимптомное. Наблюдается лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные печеночные пробы существенно не изменяются.

Диагностика. Диагноз основывается на морфологических данных, умеренной гепатомегалии, небольшом изменении функциональных проб печени и учете основного заболевания.

Лечение. Состоит в терапии и профилактике агрессивного воздействия на печень (алкоголь и т.п.).

Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (ХГ)

— это диффузное воспалительное заболевание печени, продол­жительность которого составляет 6 и более месяцев.

В этиологической структуре хронических гепатитов 70 — 80 % составляют хронические вирусные гепатиты (ХВГ). Хронизация развивается только при вирусных гепатитах (ВГ) с парентераль­ным механизмом передачи возбудителя — ГВ, ГД и ГС. Так после перенесенного острого гепатита В (ОГВ) без Д — агента и после ОГВ с Д — агентом ХГ формируется у 5-10% больных, после острой дельта (супер-) инфекции у вирусоносителя гепатита В у 70 % больных, а после острого гепатита С (ОГС) — у 70 — 80 % больных.

Согласно современной международной классификации болезней 10- ого пересмотра (МКБ — 10) среди хронических вирусных гепа­титов различают:

— хронический вирусный гепатит В без дельта агента (В. 18.1),

— хронический вирусный гепатит В с дельта агентом (В. 18.0),

— хронический вирусный гепатит С (В. 18.2),

— другой хронический вирусный гепатит (В. 18.8)

— хронический вирусный гепатит неуточненный (В 18.9). Помимо диагнозов предлагаемых МКБ — 10 в клинической прак­тике целесообразно выделить:

— хронический вирусный HBeAg — негативный гепатит В;

— хронический вирусный анти — НВе позитивный гепатит В;

— хронический вирусный гепатит смешанной этиологии (при вы­ явлении маркеров одновременно двух или более вирусов);

— хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушения­ ми (при обнаружении маркеров ВГВ, ВГС или ВГД — инфекции и аутоантител) с (или без) внепеченочными проявлениями.

Симптоматика ХВГ слабо выражена и неспецифична, что созда­ет определенные трудности для клинициста при постановке диаг­ноза и в оценке тяжести болезни. Характерными и наиболее часто встречающимися симптомами ХВГ являются недомогание и повы­шенная утомляемость, усиливающиеся, как правило, к концу дня.

Однако эти симптомы непостоянны и редко приводят к серьез­ным нарушениям трудоспособности. Такие симптомы, как тошнота, дискомфорт и боли в животе, суставные и мышечные боли, на­рушение сна, расстройства стула встречаются редко и могут быть обусловлены как основным процессом, так и сопутствующей па­тологией желудочно-кишечного тракта и других систем организ­ма. Желтуха, потемнение мочи, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, кожный зуд, плохой аппетит, кровоточивость из десен, увеличение и уплотнение печени и селезенки, определяе­мое при пальпации, нередко обнаруживаются лишь на далеко за­шедшей стадии ХВГ или даже на стадии декомпенсации уже сформировавшегося цирроза печени.

Таким образом, клинические симптомы не могут являться на­дежными критериями диагностики ХВГ. В связи с этим целесооб­разно использование различных лабораторных показателей, пре­жде всего биохимических. Активность АлАТ и АсАТ закономер­но повышена при ХВГ и нормализуется при наступлении ремис­сии или в результате эффективного лечения. Вместе с тем уровень активности печеночных ферментов не всегда отражает тяжесть течения ХВГ. Даже при стойко нормальном уровне АлАТ и АсАТ морфологические исследования достаточно часто позволяют вы­явить активный некрозо — воспалительный процесс в печени. Дру­гие биохимические показатели (билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, уровень альбумина, протромби-новый индекс) при ХВГ изменены мало на ранних стадиях забо­левания. Вследствие этого очень важным для практического врача являются иммунологические (серологические) и вирусологиче­ские методы исследования, позволяющие уточнить этиологию за­болевания и наличие (или отсутствие) репликативной активности вируса.

Использование инструментальных методов исследования пече­ни (УЗИ гепатодуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопия и радиоизотопное исследование) позволяют выявить наличие пор­тальной гипертензии, на которую указывает увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, наличие варикозного расширения вен пищевода.

Важными методами диагностики ХВГ (и контроля эффективно­сти лечения) является биопсия печени. Морфологические иссле­дования позволяют установить точный диагноз, определить степень активности и стадию заболевания.

До недавнего времени по степени активности некротически воспалительного процесса в печени различали хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАТ).

Согласно современной классификации степень активности процесса в печени определяется в соответствии с полуколиче­ственным гистологическим индексом активности (ИГА) по Knodell (Кнодель) с оценкой в баллах четырех компонентов по­вреждения.

Составными компонентами ИГА являются:

1. перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 10 баллов);

  1. интралобулярная дегенерация и фокальный некроз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов);
  2. портальное воспаление (диапазон цифровой оценки состав­ ляет от 0 до 4 баллов);

4. фиброз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов).

Степень активности гепатита определяют по некрозовоспалительным изменениям и оценивают в баллах от 0 до 18 (это сумма трех первых компонентов ИГА);

1 — 3 балла — минимальная (ХВГ с минимальной активностью);

4-8 баллов — слабовыраженная (ХВГ со слабовыраженной ак­тивностью);

9-12 баллов — умеренно выраженная (ХВГ с умеренной степе­нью активности);

13-18 баллов — выраженная (ХВГ с выраженной степенью ак­тивности).

Стадию хронического вирусного гепатита определяют по сте­пени выраженности фиброза и оценивают в баллах от 0 до 4:

1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с порто — портальными септами;

3 — выраженный тяжелый фиброз;

4 — цирроз печени.

Таким образом, формулировка окончательного диагноза ХВГ должна включать в себя:

1. Этиологический фактор гепатита (с указанием наличия или отсутствия фазы репликации вируса);

  1. Степень активности гепатита (совокупность клинико-биохимических показателей и результатов гистологического исследования — ИГА);
  2. Стадию гепатита (наличие портальной гипертензии и выраженность фиброза морфологически).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА (ХВГВ БЕЗ Д-АГЕНТА).

Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют. Самочувствие пациентов, как правило, долго остается удовлетво­рительным (чаще до формирования цирроза печени).

Лабораторные признаки. В биохимических показателях изме­нения представлены в основном умеренной стойкой гиперферментемией (повышением активности АлАТ и АсАТ в 2 — 3 — 5 раз), незначительным повышением тимоловой пробы и гамма-глобулиновой фракции крови, умеренным снижением сулемовой пробы.

Специфическими маркерами ХВГВ без Д — агента являются: HBsAg, анти — НВс — JgM, ДНК ВГВ.

В зависимости от наличия (или отсутствия) HBeAg в крови, ХВГВ без Д — агента подразделяется на:

— хронический вирусный гепатит В «HBeAg — позитивный» («дикий» вариант);

— хронический вирусный гепатит В «HBeAg — негативный» (мутантный вариант).

При ХВГВ «HBeAg — позитивном» («дикий» вариант) в зави­симости от фазы процесса в крови обнаруживаются:

1. в фазу репликации — HBsAg, HBeAg, анти — НВс — JgM, анти — НВс (суммарные), ДНК ВГВ;

  1. в фазу интеграции — HBsAg, анти — НВе, анти — НВс (суммар­ ные), ДНК ВГВ (определяется или нет). Маркеры репликации HBeAg, анти НВс — JgM и симптомы заболевания, как правило отсутствуют.

При ХВГВ «HBeAg — негативном» или «анти — НВе пози­тивном» — «мутантный» вариант, независимо от фазы процес­са в крови обнаруживаются:

— HBsAg, анти — НВе, анти — НВс — JgM, анти — НВс (суммарные), ДНК ВГВ. Этому серологическому профилю, обычно, соответ­ствуют клинико-биохимческие признаки выраженного пора­жения печени, увеличение селезенки, вторичные печеночные знаки, как правило — гиперферментемия. Этот вариант ХВГВ отличается также выраженной циррогенностью и труднее под­дается противовирусному лечению.

Мутация 1-ая заключается в замене G (глицина) на А (аргинин) в позиции 1896 пре — ядерного (пре — core) региона генома ВГВ, что приводит к подавлению синтеза протеина HBeAg на уровне трансляции, а 2-ая — изменения в промотере ядра и разрушающие секрецию HBeAg на уровне транскрипции. Наиболее распространен этот вариант ХВГВ в Южной Европе и Азии (30-80%), в то время в Северной Европе и США только у 10 -40%пациентов отсутствует HBeAg.

В настоящее время повышенное внимание привлекают мутации в S — регионе HBV — кодирующем поверхностный антиген (HBV «S» вариант) в связи с тем, что из-за нарушения структуры HBsAg данные варианты вируса могут не обнаруживаться имею­щимися тест — системами, а современные вакцины не будут эф­фективно защищать против мутантных вирусов. Количество больных с данным вариантом вируса в настоящее время невелико, однако в будущем эта проблема может стать серьезной. Уже раз­рабатываются модифицированные вакцины, включающие вари­антный поверхностный антиген.

Исследования с использованием методов молекулярной гибри­дизации (проведенные в последнее время) свидетельствуют о том, что у носителей («здоровых») ВГВ могут одновременно присут­ствовать как «дикий», так и HBeAg минус штамм ВГВ («мутант­ный»), при этом их соотношение динамически изменяется. Более того, соотношение циркулирующих «диких» и «мутантных»ВГВ может оказывать влияние на патогенез ХВГВ.

У большинства «HBeAg — негативных» больных заражение вирусом ГВ происходит в детстве, а заболевание обычно протекает бессимптомно в течении 3-4 десятилетий, приводя, как правило, к подтвержденному циррозу печени. У 25 — 30% пациентов цирроз прогрессирует, достигая стадии терминальных осложнений в те­чении 10 лет. Вирусологические и биохимические признаки хро­нического «HBeAg — негативного» гепатита В варьируют от пе­риодической до постоянной виремии и повышенного уровня трансаминазы. Выделяют три основных формы течения.

1. Острый возвратный гепатит В. чередование обострений с периодами биохимической и вирусологической ремиссии;

2. Невозвратный хронический гепатит В;

3. Невозвратный хронический гепатит В с острыми периода­ми ухудшения.

Самопроизвольное выздоровление при этом варианте ХВГВ на­ блюдается крайне редко , а анти — НВс — JgM (маркер этиологиче­ского диагноза острого гепатита В), в низком титре обнаружива­ется у этих пациентов.

Таким образом HBeAg — негативный хронический вирусный гепатит В является клинико-паталогическим синдромом, ха­рактеризующимся наличием следующих признаков:

— хроническое носительство ВГВ;

— признаки хронического гепатита по данным гистологического и биохимического исследования;

— признаки поражения печени при ультразвуковом и радиоизо­топном исследованиях;

— длительное (не менее 1 года) выявление анти — НВе в сыворотке крови при отсутствии HBeAg;

— уровень ДНК ВГВ выше 10 4 — 10 5 копий в 1 мл;

— отсутствие маркеров ВГД;

— отсутствие маркеров ВГС.

Терминология и формулировка диагноза.

В процессе установления окончательного диагноза предшест­вуют определенные этапы работы, во время которой первона­чальный, предполагаемый диагноз после углубленного обследо­вания уточняется и принимает форму окончательного диагноза.

а) При первичном обнаружении HBsAg в крови (случайно или при плановом обследовании) пациент направляется в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) территориальной поликлини­ки. Врачом — инфекционистом проводится первичный клиниче­ский осмотр. При наличии желтухи, симптомов печеночной ин­токсикации (рвота, потеря аппетита, головокружение и т. п.) паци­ент госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит В», где проводится дифференциальная диаг­ностика между «острым вирусным гепатитом В» и «обострением хронического вирусного гепатита В» (с или без дельта агента).

В отсутствие клинических симптомов заболевания, пациент бе­рется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, дважды, с интервалом в 2-3 недели, исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении в обоих анализах нормальных или умеренно повышенных показателей АлАТ и АсАТ (не более 3-6 норм в системе СИ) больной направ­ ляется на плановую консультацию и дообследование в консульта­тивный специализированный гепатологический центр 1ГКБ со следующими диагнозами: при нормальных показателях АлАТ и АсАТ с диагнозом «носительство HBsAg», при повышенных — с диагнозом «хронический вирусный гепатит В» (подозрение). Все предварительные диагнозы должны передаваться врачами поли­клиник в региональную санитарно — эпидемиологическую стан­цию (СЭС) (пока это, к сожалению, у нас необязательно).

В консультативном специализированном гепатологическом цен­тре проводится углубленное (вирусологическое и морфологиче­ское) обследование с целью уточнения диагноза. В окончательном диагнозе указывается этиология, фаза и степень активности про­цесса, характер поражения печени.

Например: «Хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HBeAg — позитивный) с умеренной степенью активности, фаза реп­ликации». После этого решаются вопросы лечебной тактики, и, желательно, окончательный диагноз передать в региональную СЭС:

б) При сохраняющейся циркуляции HBsAg более 6-ти месяцев после перенесенного острого вирусного гепатига В, на фоне нор­мальных показателей Ал AT и АсАТ, больному выставляется ди­агноз «носительство HBsAg». Пациент продолжает наблюдаться в КИЗ с частотой 1 раз в 6 месяцев и может быть направлен на до­обследование в диспансерно — консультативный кабинет (ДКК) гепатологического центра 1 ГБ.

Если персистенция HBsAg после ОВГВ сохраняется более 6-ти месяцев на фоне повышенных показателей Ал AT и АсАТ, боль­ному может быть выставлен диагноз «ХВГВ (подозрение)», и он в плановом порядке направляется на дообследование и уточнение диагноза в консультативный специализированный гепатологический центр 1 ГБ после чего выбирается оптимальная тактика ле­чения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В С ДЕЛЬТА АГЕНТОМ

Клинико-лабораторная характеристика. Типичными клинико-биохимическими проявлениями болезни являются разной сте­пени выраженности астено-вегетативные явления, вторичные пе­ченочные знаки, плотность консистенции печени и селезенки, волнообразный характер гиперферментемии, изменение осадоч­ных проб (диспротеинемия), рано появляющиеся проявления отечно — асцитического синдрома. При ХВГВ с Д — агентом, срав­нительно с ХГ другой этиологии, цирроз печени может развивать­ся значительно чаще и в более ранние сроки.

Специфическими маркерами , подтверждающими наличие дель­та — инфекции, являются анти HDV (суммарные, анти -HDV -JgM) и РНК HDV.

При ХВГВ с Д — агентом в фазе репликации HDV в крови обна­руживаются HBsAg и другие маркеры HBV, в зависимости от фа­зы (интеграции или репликации HBV), а также анти — HDV (как суммарные так и класса JgM) и РНК HDV.

При ХВГВ с Д — агентом вне фазы репликации HDV в. крови обнаруживаются HBsAg (а также другие маркеры HBV в зависимости от фазы интеграции или репликации HBV), и только анти -HDV (суммарные).

Терминология и формулировка диагноза. В клинической прак­тике разграничение ХВГВ без Д — агента с ХВГВ с Д — агентом часто затруднено из-за отсутствия типичных для инфекции при­знаков на ранних этапах болезни. Поэтому при случайном пер­вичном обнаружении HBsAg в крови пациент должен пройти те же этапы обследования в процессе диагностики, что и при ХВГВ без Д — агента (см. выше) с аналогичными формулировками пред­варительного диагноза до установления окончательного диагноза.

В случаях сохраняющейся персистенции HBsAg более 6 месяцев после перенесенной острой дельта — инфекции (коинфекция или суперинфекция) пациент продолжает диспансерное наблюдение в КИЗе с частотой 1 раз в 3 месяца и направляется в плановом по­рядке на дообследование и уточнение диагноза в гепатологический центр 1ГКБ. Вопросы лечебной тактики решаются индиви­дуально по результатам углубленного обследования.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (ХВГС)

Клинико-лабораторная характеристика ХВГС, как правило, протекает без клинических признаков. Заболевание может разви­ваться как на фоне умеренной волнообразной гиперферментемии, так и на фоне нормального уровня АлАТ и АсАТ.

Внепеченочные проявления HCV— инфекции.

У больных ХВГС могут присутствовать иммуно — опосредованные внепеченочные проявления, такие как ревматоидные симптомы, кератоконьюктивит, красный плоский лишай, гломерулонефрит, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, дерматомиозит, смешанная криоглобулинемия, апластическая анемия и др. криоглобулины оп­ределяются в сыворотке крови у трети пациентов с ХВГС, но кли­нические проявления заболевания встречаются значительно реже.

Специфическими маркерами являются анти — HCV и РНК -HCV. В фазе репликации в крови обнаруживаются и анти — HCV, и РНК НС V. Вне фазы репликации в крови определяются только анти-HCV.

Терминология и формулировка диагноза. Хронический вирусный гепатит С — это малосимптомное заболевание, в связи с чем диагно­стический процесс часто начинается с обнаружения анти — HCV во время плановых или профилактических обследований.

а) В случае первичного выявления анти-HCV пациент направ­ляется в КИЗ территориальной поликлиники. Врачом — инфекцио­нистом (при его отсутствии — семейным врачом или участковым те­рапевтом) проводится первичный клинический осмотр пациента. Если имеются симптомы печеночной интоксикации (слабость, сни­жение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье) и желтуха, больной направляется в инфекционный стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит С» (ОВГС). При отсутствии указанных симптомов пациент берется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, в территориальной поликлинике дважды с интервалом 3 недели исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении повышения АлАТ и АсАТ (более чем 6 — 12 раз в системе СИ) больной госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом «острый вирусный гепатит С». При обнаружении умеренно повышенных или нормальных показателей АлАТ и АсАТ пациента следует направить на консультацию в специализированный гепатологический центр 1ГКБ со следующими диагнозами :

— при нормальных уровнях АлАТ и АсАТ с диагнозом «носительство анти — HCV»;

— при умеренной гиперферментемии (до 4-6 норм) — с диагнозом «хронический вирусный гепатит С (подозрение)».

До плановой консультации в специализированном гепатологическом центре 1 КБ в КИЗ осуществляется диспансерное наблюдение, кратность и объем которого аналогичны диспансерному наблюде­нию больных с HBsAg и подозрением наХВГВ без (или с) Д- агентом.

В гепатологическом центре 1ГКБ пациенту проводится углуб­ленное (вирусологическое и др.) обследование с целью уточнения диагноза. Нормальные показатели АлАТ и АсАТ при HCV — ин­фекции часто не свидетельствуют о благоприятном исходе болез­ни и не исключают значительного поражения печени. Пациентам с нормальным уровнем АлАТ и АсАТ и РНК — НС V в крови необ­ходимо проведение биопсии печени. В окончательном диагнозе указывается фаза и степень активности процесса, характер поражения печени. Например «хронический вирусный гепатит С с ми­нимальной степенью активности, фаза активной репликации».

От окончательного диагноза зависит выбор лечебной тактики. Окончательный диагноз передается(желательно, но необязательно у нас) в региональную СЭС.

б). В случаях подозрения на формирование хронического ви­русного гепатита С. После перенесенного острого гепатита С, пациент направляется на плановую консультацию в гепатологиче­ский центр 1ГКБ или к врачу тою инфекционного стационара где впервые был поставлен диагноз «острого вирусного гепатита С» для углубленного дообследования и уточнения диагноза.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Хронические вирусные гепатиты — микст (ХВГ — микст) разви­ваются в результате инфицирования организма двумя или более вирусами. Чаще всего встречаются ХВГ — микст В без дельта агента + С и ХВГ — микст В с дельта агентом + С. Во время кли­нического осмотра при ХВГ — микст, как правило, обнаружива­ются признаки выраженного поражения печени:

— плотная консистенция печени и селезенки, «вторичные» пече­ночные знаки. В биохимических показателях крови имеется гиперферментемия, как правило, активность АлАТ и АсАТ превы­шает 6 — 10 норм (в системе СИ), диспротеинемия, снижается уровень холестерина. Часто в динамике наблюдения отмечаются признаки прогрессирования заболевания.

При одновременном обнаружении HBsAg и анти — HCV в крови больного во время случайного или планового обследования этапы исследования, предшествующие установлению окончательного диагноза аналогичны таковым при ХВГВ без Д — агента (или с Д -агентом) и ХВГС. В качестве предварительного диагноза может быть выставлен диагноз «хронический вирусный гепатит — микст В + С (подозрение)».

Окончательный диагноз включает определение фазы и степени активности, характер поражения печени, этиологию процесса. В крови больного может отмечаться фаза активной репликации как одного вируса, так и, одновременно, двух и трех вирусов. Например: «хронический вирусный гепатит — микст (В с дельта агентом + С) с выраженной степенью активности, фаза активной реплика­ции HCV и HDV». Выбор лечения зависит от окончательного диагноза.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

На сегодняшний день не вызывает сомнения наличие связи хро­нической ВГВ и HCV инфекции и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) — на фоне цирроза или в его отсутствие. Распространен­ность ГЦК приблизительно совпадают с распространенностью носительства ВГВ и HCV — инфекции.

Со времени установления факта интеграции HBV ДНК в геном печеночной клетки было показано, что HBV in vitro трансформи­рует нормальные клетки и индуцирует развитие опухоли у живот­ных. Антигены и нуклеиновые кислоты вируса были обнаружены у больных ГЦК в ткани опухоли. Наличие длительного периода от инфицирования до развития ГЦК (насчитывающего обычно деся­тилетия) позволяют предполагать, что вирус не имеет в своем ге­номе онкоген, за исключением HBxAg, который является регуляторным белком, усиливающим синтез вирусных белков и играет особую роль в развитии первичной гепатоцеллюлярной карцино­мы. На основании частого развития ГЦК на фоне цирроза печени предполагается участие в канцерогенезе процессов хронического воспаления и регенерации, способствующих индукции или селек­ции опухолевых клонов. Дополнительное значение могут иметь нарушения функции иммунной системы организма под влиянием хронической вирусной инфекции — уменьшение количества Т -лимфоцитов и нарушение регуляции экспрессии рецепторов к фактору некроза опухоли. Высвобождение лимфокинов и других вспомогательных медиаторов в инфицированной вирусом печени также может способствовать развитию злокачественного новооб­разования. При HCV инфекции — канцерогенное действие вируса, несомненно.

Дополнительными кофакторами в развитии HBV — индуциро­ванной ГЦК являются афлатоксин B1 и сопутствующая инфек­ция HDV или HCV. Афлатоксин Bi образуется грибками в некоторых продуктах питания, хранящихся в теплых и сырых местах, и обладает мутагенными свойствами.

Выявлена корреляция между влиянием на печень афлатоксина и хронической HBV и HCV инфекции (наблюдалось преимущест­венно в Африке и на побережье Юго-Восточной Азии) и высоким риском развития ГЦК. У больных с сочетанной хронической HBV и HDV инфекцией отмечалось более быстрое развитие рака пече­ни по сравнению с больными только с HBV и HCV инфекцией. Предварительные данные свидетельствуют о том, что больные с наличием в сыворотке маркеров НВ V и HCV имеют особенно вы­сокий риск развития ГЦК.

Прогноз больных с наличием анти — HCV значительно хуже по сравнению с больными, имеющими в сыворотке HBsAg или с ал­коголь — индуцированным раком печени, так как опухоль при HCV — инфекции имеет тенденцию к мультифокальному росту и часто поздно диагностируется. Примерно в половине случаев к моменту установления диагноза обнаруживаются региональные или отдаленные метастазы, 5 — летняя выживаемость составляет всего 4 — 7%. Средняя выживаемость неоперабельных и не отве­чающих на лечение больных не превышает 6 месяцев. В связи с этим больные ХВГВ, ХВГД, ХВГС должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня алъфа-фетопротеина сыворотки для выявления рака печени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С НСV ИЛИ АНТИ-HСV

1. Медицинские работники, у которых в крови впервые выяв­лены HBsAg или анти –HCV npu плановых обследованиях.

Медицинскому работнику, при первичном выявлении HBsAg или анти — HCV следует исследовать биохимические показатели крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, белковый спектр) в КИЗ территориаль­ных поликлиник. Возможно первое исследование биохимии крови провести по месту работы с последующей явкой в КИЗ для осмотра врачом — инфекционистом (при его отсутствии — терапевтом участ­ковым или семейным врачом) территориальной поликлиники.

Тактика ведения в дальнейшем зависит от результатов исследо­вания биохимических показателей.

1. В случаях обнаружения нормальных биохимических показа­телей. Медицинские работники с HBsAg или с анти — HCV и нор­мальным уровнем АсАТ и АлАТ ставятся на диспансерный учет в КИЗе территориальной поликлиники. Им проводится на протяже­нии 6 месяцев регулярное исследование биохимических показате­лей крови и клинический осмотр врача 1 раз в месяц, HBsAg и ан­ти — HCV раз в 3 месяца.

После этого, при сохранении HBsAg или анти — HCV в крови медицинского работника следует направить на плановое углуб­ленное обследование в специализированный гегатологический центр 1ГКБ для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

2. В случаях, когда у медицинского работника с HBsAg (или ан­ ти — HCV) повышены уровни АсАТ и АлАТ (не выше 4-8 норм):

— медицинский работник ставится на диспансерный учет в КИЗ территориальных поликлиник;

— направляется на плановою консультацию в специализирован­ ный гепатологический центр 1ГКБ для уточнения диагноза;

— до проведения плановой консультации в специализированном гепатологическом центре, профессором, доцентом или врачом — инфекционистом в территориальной поликлинике осуществ­ ляется диспансерное наблюдение с клиническим осмотром и исследованием АсАТ и АлАТ ежемесячно;

— при необходимости назначается комплекс базисной и симпто­ матической терапии.

3. В случаях, когда у медицинских работников с HBsAg или ан­ ти — HCV обнаружена повышенная активность АсАТ-и АлАТ (свыше 5

— пациенты направляются на консультацию в инфекционные стационары в районах или в гепатологический центр 1ГКБ с диагнозом «подозрение на вирусный гепатит В (или С)».

Медицинские работники, находящиеся на диспансерном учете, могут продолжить работу по специальности при соблюдении пра­вил противоэпидемического режима (отстранение от донорства, работа в перчатках, строгое соблюдение правил личной гигиены и др).

Медицинские работники с HBsAg или анти

HCV отстра­няются от работы только при наличии клинике-биохимических показаний. Основным показателем является выявление, в динамике наблюдения, наростания уровня АсАТ и АлАТ не ме­нее, чем в 2 — 4 раза, по сравнению с предыдущим. При этом его желательно направить на консультацию или госпитализацию в ге­патологический центр или инфекционные стационары по месту жительства.

II. Медицинские работники — реконволесценты ВГВ (или С).

— подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ территориальной поликлиники или инфекционного стационара, гепатологического центра 1ГКБ, где был установлен первичный диагноз;

— могут возвращаться к производственной деятельности не ра­ нее, чем через 1 месяц после выписки, если клинико- биохимические показатели являются удовлетворительными;

— медицинским работникам, приступившим к производственной деятельности через 1 месяц после выписки, у которых сохраняет­ ся в крови HBsAg (и всем — после острого гепатита С) следует временно исключить работы, связанные с парентеральными манипуляциями, сроком до 6 месяцев. В дальнейшем, при исчезно­вении из крови HBsAg и РНК — HCV, эти временные ограничения снимаются.

В случаях сохранения HBsAg и РНК — HCV более 6 месяцев по­сле острого гепатита В или С, медицинский работник может про­должить свою профессиональную деятельность при условии стро­гого соблюдения правил санэпидрежима (отстранение от донорст­ва, даже по экстренным показаниям, работа только в перчатках, тщательное соблюдение всех правил личной гигиены).

На всех этапах обследования медицинским работникам оказы­вается необходимый комплекс лечебных мероприятий;

— базисная и симптоматическая терапия до получения результа­тов углубленного обследования;

— противовирусная терапия — после постановки окончательного диагноза.

Базисное лечение медицинских работников с HBsAg или анти–НСV проводится в амбулаторных условиях врачами — инфекцио­нистами КИЗ территориальных поликлиник, при необходимости вместе с профессором или доцентом кафедры инфекционных бо­лезней (гепатологический центр 1ГКБ).

Стационарная противовирусная терапия может назначаться вра­чами — инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и инфекционных стационаров или врачами — консультантами (про­фессор, доцент) гепатологического центра 1ГКБ.

Коррекция противовирусной терапии, выбор оптимальных схем, комбинированная терапия с использованием двух и более проти­вовирусных средств, а также мониторинг эффективности лечения необходимо осуществлять под контролем сотрудников кафедры инфекционных болезней ВНМУ (профессор, доцент) и врачей ге­патологического центра 1ГКБ.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В БЕЗ ДЕЛЬТА АГЕНТА (ХВГВ БЕЗ Д — АГЕНТА).

Перед началом лечения больному следует выполнить скрининговые тесты, которые бы помогли определить состояние синтети­ческой, детоксикационной функции печени, выраженность цитолитического, холе статического и паренхиматозно-воспалитель­ного синдромов болезни.

  • Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЦФ.
  • Белок, белковые фракции.
  • Билирубин.
  • Протромбиновое время.
  • Мочевина, креатинин.
  • Холестерин, желчные кислоты.
  • Сывороточное железо 1 .
  • Тиреотропный гормон 1 .
  • УЗИ щитовидной железы.

( 1 . Если предполагается лечение ИФН.)

При необходимости исключают сопутствующие заболевания пе­чени, которые могут протекать с клиникой ХГ: гемохроматоз, бо­лезнь Коновалова — Вильсона, дефицит а — 1 антитрипсина, первич­ный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз пе­чени, алкогольную болезнь печени, лекарственный гепатит.

Стандартные лечебные мероприятия включают в себя базисную и противовирусную терапию. Их объем определяется характером поражения печени, степенью активности и фазой репликации процесса.

а) Базисная терапия:

1. Диета — стол №5 с индивидуальными модификациями;

2.средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии (бифи-форм, панкреатин, полизим 2:1, фестал и др.). курс 2-3 недели, 1 раз в 3 месяца;

3. препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (мультитабс, антиоксиданты, полизим и др.), курс 1 -2 месяца, 3 -4 раза в год;

4.социально — профессиональные аспекты терапии и реабили­тации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психо­ эмоциональная и социальная поддержка);

5.лечение сопутствующих заболеваний, симптоматические средства.

б) Специфическое медикаментозное лечение (ИФН — терапия).

Критерии отбора больных:

  1. Активность аминотрансфераз более чем в 3 раза (далее АлАТ>3N.
  2. Наличие HBsAg (в случае «дикого» штамма вируса), а также HBV — DNA в сыворотке крови;
  3. Лучше отвечают на лечение — женский пол;
  4. Отсутствие коинфекции (HDV; ВИЧ);
  5. Лучше отвечают на лечение больные до 5 лет течения болез ни.

Лечение ИФН больных ХВГ

Критерии отбора больных

Отсутствие противопоказаний. Повышение АлАТ > 6 месяцев. Маркеры HBV; HBeAg+;HBV

Гистологические исследова­ния (рекомендуется)

Хронический гепатит – диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более полугода.

Отличительная черта хронического гепатита от цирроза – отсутствует нарушение структуры (архитектоники) печени.

Хронический гепатит встречается у 50-60 человек на 100 тысяч населения.

Причины возникновения, виды хронического гепатита

Основные причины развития хронического гепатита:

  • вирусные заболевания печени (вирусы гепатита В, С, Д, вирус Эпштейн-Барра, вирус простого герпеса І типа);
  • алкоголизм;
  • аутоиммунные процессы;
  • некоторые виды нарушения обмена веществ (недостаточность альфа1-антитрипсина печени, болезнь Уилсона-Коновалова);
  • лекарственное поражение печени.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит выставляют в том случае, когда после тщательного обследования не удается установить иную причину поражения печени. При аутоиммунном гепатите имеется врожденный дефект Т-лимфоцитов. При этом организм вырабатывает антитела к гепатоцитам (клеткам печени).

Лекарственный гепатит

Некоторые лекарственные вещества, так называемые гепатотропные препараты, способны вызывать поражение печени (лекарственный гепатит).

Выделяют 2 группы гепатотропных препаратов:

  • истинные гепатотоксины;
  • гепатотоксины идиосинкразии.

Истинные гепатотоксины могут поражать печень прямо и опосредованно.

Гепатотоксины прямого гепатотоксического действия – парацетамол, салицилаты, 6-меркаптопурин, метотрексат, большие дозы тетрациклина, амиодарон.

Гепатотоксины опосредованного действия повреждают печень путем нарушения какого-то процесса обмена веществ. Подобным эффектом обладают аминазин, анаболические стероидные препараты, тетрациклин.

Выделяют 2 группы гепатотоксинов идиосинкразии:

  • Лекарственные вещества, которые поражают печень за счет аллергической реакции по типу гиперчувствительности замедленного действия – оксациллин, фторотан, хлорпропамид, фенотиазины, дифенин.
  • Лекарственные вещества, поражающие печень за счет образования токсичных продуктов биотрансформации медикаментов в печени – изониазид.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит (алкогольная болезнь печени) развивается при ежедневном употреблении спиртных напитков в течение 6-8 лет в дозе более 40 мл в переводе на чистый этанол. При наличии вирусного гепатита В или С алкогольное поражение может развиться значительно быстрее и при приеме меньших доз алкоголя.

Клиническая картина, симптомы хронического гепатита

Аутоиммунный гепатит

У трети больных заболевание начинается внезапно: появляется общая слабость, похудение, потемнение мочи. К этим симптомам присоединяется выраженная желтуха с повышением билирубина и ферментов печени в 5-10 раз.

У некоторых больных начало заболевания незаметное, появляются лишь внепеченочные проявления, лихорадка.

На поздних стадиях хронического гепатита клиническая картина многообразна – появляются миалгии, артралгии, лихорадка, полиневропатии, медленно прогрессирующая желтуха, боли в животе.

При аутоиммунном гепатите желтуха – непостоянный симптом, она усиливается в периоды обострений.

Кроме того, при аутоиммунном гепатите могут появляться багровые стрии («растяжки») на животе и бедрах, покраснение ладоней, «сосудистые звездочки», увеличение грудных желез у мужчин.

При пальпации печень умеренно увеличена, плотная, болезненная при прощупывании. У некоторых больных может увеличиваться селезенка.

Аутоиммунный гепатит сопровождается поражением многих систем: внутренних органов, кожи, серозных оболочек (развивается перикардит, миокардит, гломерулонефрит, сахарный диабет, синдром Кушинга, гемолитическая анемия).

Самый распространенный и постоянный внепеченочный симптом заболевания – боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Наблюдается поражение кожи в виде резко очерченных пятен или точек, не исчезающих при надавливании.

У всех больных аутоиммунным гепатитом имеются признаки гормональных нарушений (растяжки, увеличение грудных желез у мужчин, повышенное оволосение, нарушение менструального цикла у женщин).

При лабораторной диагностике определяют повышенное содержание белка в плазме крови за счет гамма-глобулинов, положительный волчаночно-клеточный фактор, высокий титр антинуклеарного фактора.

В большинстве случаев аутоиммунный гепатит неустанно прогрессирует, приводя к летальному исходу.

Хронический лекарственный и алкогольный гепатит

Клиническая картина этих гепатитов неспецифична. Прослеживается четкая взаимосвязь между злоупотреблением алкоголем, приемом определенных лекарственных препаратов и появлением симптомов хронического гепатита.

При алкогольном гепатите может быть ожирение, одутловатое лицо с расширенной венозной сетью на коже, инъекции сосудов склер и конъюнктивы. Обязательно необходимо сдать кровь для определения вирусов гепатита В, С при помощи полимеразной цепной реакции.

Лечение хронического гепатита

При обострении хронического гепатита необходимо соблюдать постельный режим. Противопоказаны вакцинация, пребывание на солнце, тепловые процедуры, переохлаждение.

Лечение аутоиммунного гепатита

Ведущая роль в лечении аутоиммунного гепатита принадлежит иммуносупрессивной терапии. Проводят ее преднизолоном или метилпреднизолоном.

Иммуносупрессивная терапия противопоказана при тяжелой печеночной недостаточности, выраженной портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом, хронических инфекциях.

При развитии побочных эффектов после приема преднизолона или недостаточной эффективности глюкокортикоидов назначают азатиоприн.

Лечение хронического алкогольного гепатита

Эффект от лечения алкогольного гепатита можно получить только в случае полного отказа от приема алкоголя.

Необходимо соблюдать полноценную, богатую белком диету.

Обязательная составляющая медикаментозного лечения алкогольного гепатита – прием урсодезоксихолевой кислоты в течение нескольких месяцев.

Лечение хронического лекарственного гепатита

Прежде всего, необходимо отменить препарат, который вызвал развитие гепатита. Благодаря этому постепенно стихнет патологический процесс, восстановится структура и функции печени.

При наличии холестаза назначают урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Челябинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Внутренних болезней с курсом эндокринологии

Заведующий д.м.н. проф. Синицын С.П.

Ассистент к.м.н. Эктова Н. А.

Клинический диагноз основного заболевания:

Цирроз печени смешанной этиологии, класс В по Чайлду. Портальная гипертензия III ст. Асцит

Выделение ведущего клинического синдрома

Ведущим синдромом можно выделить синдром асцита.

— больной обратился за помощью именно из за возникновения увеличения живота;

— асцит послужил поводом для госпитализации

Круг заболеваний для дифференциального диагноза

Хроническая сердечная недостаточность метастатическое поражение брюшины (карциноматоз)

Хроническая сердечная недостаточность в столь молодом возрасте может быть вызвана врожденным пороком, однако при аускультации патологических тонов, шумов не выявляется. Также для нее характерны восходящие отеки, которых нет у данного пациента, как и инспираторной одышки. Поэтому диагноз хронической сердечной недостаточности можно исключить.

С метастатическим поражением брюшины – отсутствуют другие проявления опухоли – кахексия, раковая интоксикация, нет симптомов со стороны других органов, в которых могла бы располагаться опухоль.

На основании жалоб больного (боли в правом подреберье и эпигастрии ноющего характера, увеличение живота, общую слабость), данных анамнеза(периодическое злоупотребление алкоголем, ухудшение состояния после очередного эпизода), данных осмотра(наличие кустарно сделанной татуировки, увеличение живота, расширение подкожных вен живота, болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, расширение границ печени и ее болезненность при пальпации, положительный симптом наличия свободной жидкости в брюшной полости) можно поставить предварительный диагноз:

«Цирроз печени неутонченной этиологии. Портальная гипертензия III ст. Асцит.»

План лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови + тромбоциты

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (АЛТАСТ, креатинин, мочевина, тимоловая проба, протромбиновый индекс, ОХС).

Анализ на маркеры вирусных гепатитов

УЗИ органов брюшной полости

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Эритроциты 3.98 х 10^12

Лейкоциты 6.3 x 10^9

Тромбоциты 270 x 10^9

2. ОАМ 12.03 – без патологии

3. Биохимический анализ крови

Общий билирубин 44 ммольл

Прямой билирубин 26 ммольл

Тимоловая проба 12

С-Реактивный белок 45

Протромбиновый индекс 93%

Креатинин 83.6 ммольл

Мочевина 3.1 ммольл

Маркеры Вирусных гепатитов:

Core +++ (резко положительный)

NS ++++ (резко положительный)

Выявлен вирусный гепатит С

Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, в нижней трети очагово гиперемирована. Розетка кардии сомкнута, в области розетки – эрозия диаметром до 3 мм с налетом фибрина. В желудке слизь, слизистая очагово неярко гиперемирована, рядом с привратником группа эрозий до 3 – 4 мм каждая, с налетом фибрина. Складки эластичные, не утолщены, перистальтика прослеживается во всех отделах привратник проходим, луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая очагово гиперемирована, отечна, в просвете желчь.

Заключение: эзофагит, эрозия пищевода, поверхностный гастрит. Эрозия желудка. Дуоденит.

5. УЗИ органов брюшной полости 10.03:

На основании жалоб больного(боли в правом подреберье и эпигастрии ноющего характера, увеличение живота, общую слабость), данных анамнеза(периодическое злоупотребление алкоголем, ухудшение состояния после очередного эпизода), данных осмотра(наличие кустарно сделанной татуировки, увеличение живота, расширение подкожных вен живота, болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, расширение границ печени и ее болезненность при пальпации, положительный симптом наличия свободной жидкости в брюшной полости), данных лабораторных(повышение общего и прямого билирубина, общего холестерина, АСТ и АЛТ, появление С-реактивного белка, положительная реакция на Core и NS-антигены, снижение уровня альбуминов) и инструментальных(гепатоспленомегалия на УЗИ, диффузные изменения паренхимы печени на УЗИ) можно поставить окончательный диагноз:

«Цирроз печени смешанной этиологии(алкогольной и вирусной), класс В по Чайлду, Портальная гипертензия III ст. Асцит».

Режим – полный отказ от алкоголя. Полноценный отдых, санаторно-курортное лечение. Диета – с ограничением белка до 100 г в день, с преимущественным получением его из растений. Из-за целесообразности ограничения поваренной соли при приготовлении пищи ее специально не подсаливают. Для исключения соблазна – соль должна отсутствовать и на столе во время приема пищи пациентом с циррозом печени. Исключают и богатые натрием минеральные воды. Исключаются любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб), а также соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, язык, устрицы, мидии, копченая сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы (кроме бессолевых), все виды сыров, мороженое. Предпочтение должно отдаваться бессолевым продуктам. Для улучшения вкусовых качеств пищи (она должна возбуждать аппетит) ее готовят с добавлением различных специй и приправ: лимонный сок, цедра апельсина, лук, чеснок, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и т.д.. Из разрешенных пациентам с циррозом печени продуктов следует назвать телятину или мясо домашней птицы, кролика до 100 г в сутки, нежирные сорта рыбы. Одно яйцо эквивалентно 50 г мяса.Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Возможно нерегуряное потребление нежирной сметаны. Вареный рис потребляется только без соли.

Этиотропное лечение-терапия гепатита С

Комбинированная терапия Иммуноглобулинами и аналогами нуклеозидов.

Пэгиинтерферон – 1 раз в неделю

Рибаверин – 1050 мгсут

Гептрал – 0.4, по 2 табелткисут

Витамины В1, В2, В6, В12

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Причины цирроза печени представлены в таблице 1.

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.

Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).

Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.

У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.

admin

Все записи автора