Операции по поводу бесплодия на придатках матки что это

Содержание

Профессиональный ресурс для практикующих акушеров-гинекологов!

Операции на придатках матки

Операции на придатках матки проводят в случае внематочной (трубной, яичниковой) беременности, гидро- и пиосальпинкса, пиовара, с целью стерилизации. Пластические операции осуществляют на маточных трубах — при трубной и перитонеальном бесплодии, кистах и опухолях яичников.

Удаление маточной трубы (тубэктомия). В случае нарушенной внематочной беременности в ургентных ситуациях выполняют операцию удаление маточной трубы лапароскопическим или лапаротомическим доступом (см. рисунок).

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижнесрединным продольным или поперечным разрезом. Матку захватывают рукой, выводят в операционную рану, потом прошивают в области дна прочной лигатурой, не прокалывая эндометрий. После этого выявляют патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один — на трубу в области угла матки, второй — на брыжейку маточной трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. Трубу отсекают над зажимами, брыжейку под зажимами прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют круглой связкой матки, которую несколькими швами подшивают к задней поверхности матки.

Сальпингостомия относится к пластическим операциям на маточных трубах и заключается в крестообразном рассечении запаянного ампулярного отдела трубы с последующей подшивкой рассеченных участков в брюшине трубы. При этом искусственно пытаются сформировать фимбрии.

Сальпинголизис — это операция высвобождения маточной трубы от спаек, которые вскрывают острым путем или коагулируют, контролируя гемостаз. Подавляющее большинство таких операций проводят с помощью лапароскопии.

Резекция яичника. Резекцию или удаление части яичника (яичников), выполняют преимущественно у молодых женщин в случаях кистозных образований (эндометриоз, большие персистирующие фолликулярные кисты, кисты желтого тела), апоплексии яичника, а также у кломифенрезистентных больных с синдромом поликистозных яичников (резекции подлежат оба яичника) .

Техника операции. Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Яичник выводят в рану и облагают марлевой салфеткой. Для уменьшения повреждения ткани зажимы не накладывают. Скальпелем клиновидно иссекают патологически измененную часть яичника, при этом острие клина должно быть направлено к воротам органа; яичник ушивают несколькими отдельными швами на расстоянии 0,5-0,8 см друг от друга с помощью тонких круглых игл или достигают гемостаза путем коагуляции или вапоризации.

Овариэктомия. Операцию, главным образом, рекомендуют проводить при патологических изменениях (киста, опухоль) всего яичника.

Техника операции. Лапаротомию обычно выполняют поперечным надлобковым сечением. Небольшая подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли целесообразно выполнять продольный разрез (в случае необходимости его можно продлить вверх, обходя пупок слева). При наличии спаек с маткой и кишками рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли, стараясь не повредить стенку кишки. Если опухоль очень большая и наполнена жидким содержимым, следует выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара.

Однако нельзя делать пункцию плотных бугристых образований, внешне похожих на злокачественные! В дальнейшем выведенную в операционную рану кисту или опухоль снова обкладывают салфетками и накладывают зажимы на ее ножку, которая состоит из собственной связки яичника, связи, подвеска яичник, брыжейка яичника, иногда маточной трубы. В случае перекрута ножки опухоли зажимы накладывают ниже места искажения, при этом ножку не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно отдельно пережать и перевязать анатомические образования, входящие в ее состав.

Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перитонизацию осуществляют кисетным швом, начиная от угла матки, с последовательной прошивкой переднего и заднего листков широкой связки матки. В созданный кисет погружают культю и шов затягивают. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. При наличии воспалительных изменений в опухоли или в брюшной полости оставляют дренажную трубку.

Аднексэктомия. Если в состав ножки опухоли яичника входит маточная труба, а также при тубоовариальных воспалительных образованиях придатков, их удаляют (аднексэктомия) лапароскопическим или лапаротомическим путем (см. рисунок).

После вскрытия брюшной полости следует ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях органов таза, обычно измененных вследствие воспалительного и спаечного процессов. После ограничения операционного поля стерильными салфетками разъединяют спайки острым и тупым путями (сначала отделяют сальник, потом его заправляют вверх и осторожно отделяют от трубно-яичникового воспалительного образования петли кишечника, мочевой пузырь). Зажимы накладывают на связи, подвешивая яичник, затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с собственной связкой яичника и маточным концом трубы. Захваченные ткани перерезают и перевязывают. Перитонизацию выполняют круглой и широкой связкой матки.

оперативное лечение — разовая услуга, относящаяся к области «Женские половые органы».

27000 рублей средняя стоимость в России

Нет данных о болезнях для этой услуги

Нет данных о пациентах для этой услуги

Клиники в которых оказывают услугу операции по поводу бесплодия на придатках матки

ГБУЗ РБ ГБ г. Нефтекамск

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская больница города Нефтекамск оказывает помощь по 0 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 0 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2002 года на основе лицензии выданной организацией «Министерство здравоохранения Республики Башкортостан».

ГСУСОССЗН «Нефтекамский ПНИ»

Государственное стационарное учреждение социального обслуживания системы социальной защиты населения «Нефтекамский психоневрологический интернат» оказывает помощь по 8 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 9 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2002 года на основе лицензии выданной организацией «Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Башкортостан».

ООО «Доктор Люкс»

Общество с ограниченной ответственностью «Доктор Люкс» оказывает помощь по 2 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 2 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2008 года на основе лицензии выданной организацией «Министерство здравоохранения Республики Башкортостан».

ООО «Вариант»

Общество с ограниченной ответственностью «Вариант» оказывает помощь по 1 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 2 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2012 года на основе лицензии выданной организацией «Министерство здравоохранения Республики Башкортостан».

Краткое описание услуги операции по поводу бесплодия на придатках матки

Разовая услуга может входить в комплекс диагностики или лечения

Вернуться к номеру

Особенности анамнеза женщин с бесплодием и предшествующими операциями на придатках матки

Авторы: Бабенко О.М., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Акушерство и гинекология, Хирургия
Разделы: Клинические исследования

Целью исследования было изучение особенностей анамнеза у пациенток с бесплодием и различными предшествующими оперативными вмешательствами на придатках матки. Был проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 133 пациенток с бесплодием. Они были разделены на две группы: группу 1 (n = 53) — с операциями на яичниках и 2 (n = 80) — на трубах.
Проведенное ретроспективное исследование не выявило различий в анамнезе среди пациенток, имевших операции на придатках и обратившихся по поводу лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, по основным параметрам, таким как возраст, соматические заболевания, длительность бесплодия, характер менструальной функции, количество беременностей и абортов.
Существенные отличия между группами выявлены в частоте воспалительных заболеваний тазовых органов (самая высокая их частота зарегистрирована в группе 2 — 75,00 %, p 0,05)

Обследованные женщины достоверно не отличались по социальному статусу, образованию и месту жительства (p > 0,05): большинство из них были городскими жителями и каждая третья имела высшее образование.

У пациенток с операциями на придатках не выявлено различий по частоте заболеваний желудочно­кишечного тракта (табл. 1), мочевыводящих путей, пищевой и медикаментозной аллергии, детских инфекций (p > 0,05). Из детских инфекций наиболее распространенной была ветряная оспа (38–54 %), тогда как корью болело примерно от 3 до 10 % обследованных.

В то же время необходимо отметить, что у пациенток с операциями на обоих яичниках достоверно чаще регистрировались заболевания щитовидной железы (19,05 % по сравнению с 5,26; 7,69 и 0 % в других группах) (p 0,05). В то же время при анализе данного показателя без разделения по виду оперированного яичника (подгруппа 1П + 1Л) выявленные различия оказались достоверными (43,75 и 77,5 %, p 0,05).

Не выявлено также различий между группами в распространенности таких заболеваний, как миома матки и мастопатия (p > 0,05).

Ведущей причиной операций на одном из яичников были кисты и кистомы (табл. 2). Только у одной (5,26 %) женщины в каждой из подгрупп (1Л и 1П) была апоплексия яичника и одна была прооперирована по поводу правосторонней яичниковой беременности. Необходимо отметить, что самой частой причиной операций на яичниках у женщин с бесплодием были эндометриоидные кисты (31,58 и 53,85 % соответственно подгруппам). Вторым по частоте показанием к оперативному вмешательству были функциональные кисты яичников (31,58 и 38,46 % соответственно).

Операции на обоих яичниках выполнялись большей частью в связи с бесплодием, а именно при неэффективном консервативном лечении синдрома склерокистозных яичников — ССКЯ (95,24 %). Только у одной пациентки двусторонняя резекция была выполнена в связи с наличием очагов эндометриоза в обоих яичниках (4,76 %).

В группе 2 структура оперативных вмешательств существенно отличалась, так как в нее были отобраны карточки женщин с операциями на трубах. Половина пациенток имели одну или две внематочные беременности в анамнезе (52,50 %), каждая четвертая была прооперирована по поводу двусторонних пиосальпинксов (23,75 %) и 45,00 % — в связи с одно­ или двусторонними сактосальпинксами в рамках подготовки к ЭКО.

Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет, в среднем — 7 лет. Необходимо отметить, что нами не было выявлено различий в средней длительности бесплодия между женщинами, перенесшими резекцию обоих яичников (7,43 ± 0,96 года), и женщинами, имевшими операции только на трубах (7,04 ± 0,49 года). Интересно, что у женщин с операциями на правом яичнике длительность бесплодия (10,47 ± 1,00 года) была достоверно (почти на 5 лет) выше, чем при оперированном левом яичнике (5,96 ± 1,21 года), и в среднем на 3 года больше, чем при резекции обоих яичников или сальпингэктомии (p 0,05).

Примерно у каждой третьей или четвертой женщины бесплодие было первичным (26,32; 23,08; 38,10 и 26,25 % соответственно группам) (p > 0,05).

Анализ менструальной функции (табл. 3) обследованных женщин показал, что возраст менархе во всех группах составлял примерно 13,5 года (p > 0,05). Оценка длительности менструального цикла не выявила достоверных различий между подгруппой 1О и группой 2 (p > 0,05). В среднем он составил 27–28 дней. В то же время данный показатель был достоверно ниже у пациенток с оперированным правым яичником (25,79 ± 0,88 дня) по сравнению с левым (28,85 ± 1,07 дня) (p 0,05).

Нарушения менструального цикла зарегистрированы более чем у половины женщин, обратившихся по поводу лечения бесплодия. У женщин с оперированным левым яичником их было несколько больше (76,92 %), чем у тех, кто перенес операцию на правом (52,63 %), хотя эти различия не были достоверными (p > 0,05). Усредненная цифра по операциям на одном яичнике практически соответствовала таковой для неоперированных яичников (64,78 и 63,29 % соответственно) (p > 0,05).

Около четверти всех женщин не имели беременностей в анамнезе (21,05; 23,06; 28,57 и 22,50 % соответственно группам) (p > 0,05). У пациенток, имевших беременности в анамнезе, количество последних составляло 1 (26,32; 38,46; 52,38 и 17,50 % соответственно в группах) или 2 (31,58; 15,38; 9,52 и 30,0 % соответственно). Несмотря на некоторые различия в среднем количестве беременностей на группу (табл. 4), достоверных различий между ними выявить не удалось (p > 0,05).

Часть беременностей, имевшихся в анамнезе у пациенток, закончилась родами. Наименьшей доля таких пациенток была в группе с резекцией обоих яичников (2, или 10,0 %) и операциями на трубах (14, или 17,50 %), тогда как при операциях только на одном яичнике данный показатель был несколько выше (5 (26,32 %) и 6 (46,15 %) соответственно группам). Выявленная тенденция, однако, оказалась недостоверной (p > 0,05).

Часть пациенток (20–30 %) имели медицинские аборты в анамнезе, в основном 1–2. Достоверных различий ни в структуре, ни в их среднем количестве не выявлено (p > 0,05). Подобная тенденция зарегистрирована и относительно самопроизвольных абортов.

Таким образом, проведенное ретроспективное исследование не выявило различий в анамнезе среди пациенток, имевших операции на придатках и обратившихся для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, по основным параметрам, таким как возраст, соматические заболевания, длительность бесплодия, характер менструальной функции, количество беременностей и абортов.

В то же время между группами зарегистрированы различия в гинекологическом анамнезе (патология шейки матки и воспалительные заболевания тазовых органов) и частоте родов.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при составлении плана лечения бесплодия необходимо учитывать вид предшествующего вмешательства на придатках матки, так как вызвавшие его этиологические факторы могут влиять на эффективность терапии.

1. Бесплодный брак: Практическое руководство / Под ред. чл.­корр. НАМН Украины, профессора В.К. Чайки. — Донецк: ЧП «Лавис», 2012. — 384 с.

2. Ищенко А.И. Результативность метода экстракорпорального оплодотворения после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы (литературный обзор) / Ищенко А.И., Морозова А.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — № 4. — C. 115­126.

Лапароскопические операции в настоящее время используют практически при всех видах гинекологической патологии. Операции на придатках матки включают операции на маточних трубах и операции на яичниках, часто вмешательство виполняют одновременно и на маточной трубе, и на яичнике.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ

В 35-74% случаев основная причина бесплодия — патология маточних труб, а именно их полная или частичная окклюзия вследствие поражения ^пителиального и/или мишечного слоя, спаечних перитубарних процессов, нарушения сократительной функции.

Решающую роль при проведении реконструктивнопластических операций на маточних трубах отводят лапароскопии с хромосальпингоскопией.

Первую лапароскопическую операцию при трубном бесплодии виполнил в 1974 г. К. Зетт. Применение лапароскопии позволяет четко и достоверно установить проходимость маточних труб, виявить локализацию и причину окклюзии труб, степень спаечного процесса в малом тазу и одновременно провести их коррекцию. В настоящее время технические возможности позволяют с использованием лапароскопии виполнять все типи операций на маточних трубах, включая анастомози.

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам с бесплодием, так как у 70-85% из них виявляют органическую патологию полових органов. Женщинам с бесплодием, обусловленним ^ндокринними расстройствами (нарушения менструальной функции), лапароскопию рекомендуют после 1,5-2 лет безуспешной гормональной терапии.

Существует несколько разновидностей операций при ТПБ, для каждой из которих есть предели технической возможности. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Вираженний склеротический процесс в маточних трубах.

•Длина маточной труби менее 4 см после ранее перенесенной операции.

• Короткие труби с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства.

• Распространенний спаечний процесс (Ш-М степени) как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазових органов.

•Туберкулез маточних труб.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

До ^ндоскопического вмешательства при ТПБ необходимо провести обследование супружеской пари для исключения других возможних факторов бесплодия (обследование мужа; бактериологические, гормональние, иммунологические исследования женщини).

Для восстановления репродуктивной функции проводят различние ^ндоскопические вмешательства на маточних трубах: сальпингоовариолизис, сальпингостомию, сальпингонеостомию, фимбриопластику. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательно виполнение хромосальпингоскопии. При ^том вводят метиленовий синий через специальную канюлю в цервикальний канал и полость матки. В процессе введения метиленового синего анализируют

Рис. 11-16. Хромосальпингоскопия (контраст изливается из маточной труби).

Сальпингоовариолизис — рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником — одна из частих операций при ТПБ. Ее виполняют как самостоятельную операцию, а также как ^тап, предшествующий другим видам пластических операций на маточних трубах.

Рис. 11-17. ^тапь сальпингоовариолизиса (а, б).

Сальпингостомия, сальпингонеостомия показань при полной окклюзии дистального отдела маточной трубь, невозможности идентифицировать фимбрии. При ^тих операциях формируют ампулярньй отдел. После вьсвобождения маточной трубь из спаек и заполнения ее метиленовьм синим определяют запаянное устье трубь. В ^том месте рассекают стенку трубь игольчатьм монополярньїм ^лектродом и формируют ампулярньй отдел, вьворачивая фимбриальньй отдел путем коагуляции биполярньм ^лектродом серозной оболочки маточной трубь, прилежащей к месту вьворота (методика Бруа) (рис. 11-18).

Рис. 11-18. Сальпингостомия. а — ^тап операции; б — окончательньй вид после операции.

Фимбриопластику (фимбролизис) вьполняют при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела маточной трубь, сохраненньх фимбриях и возможности их идентификации. Спайки рассекают с помощью игольчатого или ^образного ^лектрода, стараясь не коагулировать фимбрии.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

После реконструктивнопластических операций на маточньх трубах, особенно с вьраженньми деструктивньми изменениями в них, целесообразно назначение антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. Ранняя активизация, через несколько часов после операции отменяют постельньй режим.

По данньм многих авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии колеблется в широких пределах от 10 до 80%; анатомическую проходимость маточньх труб восстанавливают в 90-97%.

Основной прогностический фактор ^ффективности реконструктивнопластической операции на маточньх трубах — степень повреждения слизистой трубь. Для оценки состояния слизистой маточной трубь неоценима тубоскопия. При нарушении ^пителия маточньх труб (отсутствии складчатости) вьполнение реконструктивнопластических операций на маточньх трубах нецелесообразно ввиду их низкой ^ффективности. Таким пациенткам показано ^КО.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При отсутствии беременности в течение одного года рекомендуют использование методов ВРТ.

Проведение повторньх реконструктивнопластических операций на маточньх трубах нецелесообразно ввиду еще более низкой ^ффективности повторньх вмешательств.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность — одно из наиболее часто встречающихся острьх гинекологических заболеваний, которое до настоящего времени продолжает представлять опасность для жизни пациенток, а ее неблагоприятньм последствием остается трубное бесплодие и ТПБ, возникающее после операции.

Лапароскопический доступ операции при внематочной беременности в настоящее время — метод вьбора при лечении ^того заболевания. Первая лапароскопическая операция (туб^ктомия) при трубной беременности бьла вьполнена в 1973 г. Н^ ЗИаріго и ^.Н. АсІІег. В 1977 г. М.Р. ВгиИаї с соавт. опубликовали даннье о лапароскопической туботомии при внематочной беременности.

Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности — геморрагический шок II- III степени.

•вторичная брюшная беременность с имплантацией на стенке кишки или в области крупньх сосудов;

• интерстициальная локализация трубной беременности;

•локализация плодного яйца в добавочном роге матки;

•общие противопоказания к лапароскопии.

При лапароскопическом лечении трубной беременности вьполняют как радикальнье (туб^ктомия), так и органосохраняющие операции (туботомия, вьдавливание плодного яйца, сегментарная резекция участка маточной трубь с формированием анастомоза).

ТУБ^КТОМИЯ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЬ

• Вьраженнье анатомические изменения беременной маточной трубь и сопутствующий спаечньй процесс в малом тазу Ш-М степени.

• Нежелание пациентки в будущем беременеть.

• Пластические операции на маточньх трубах по поводу ТПБ в анамнезе.

• Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности.

•Старая трубная беременность.

^ти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для вьполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.

Используют биополярнье или монополярнье ^лектрохирургические инструменть. Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубь. Удаленную маточную трубу с ^лементами плодного яйца удобно извлекать из брюшной полости через 11миллиметровьй троакар. При проведении операции по поводу внематочной беременности большое внимание нужно уделять санации брюшной полости. В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасьвание жидкой крови из брюшной полости. В конце операции важно осмотреть верхние отдель брюшной полости, надпеченочное и подпеченочное пространства для того, чтобь отсосать с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки, которье часто локализуются в верхних отделах брюшной полости (рис. 11-19).

Рис. 11-19. ^тапь туб^ктомии (а, б, в).

КОНСЕРВАТИВНОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимье условия для вьполнения консервативнопластической лапароскопической операции при трубной беременности:

• размерь плодного яйца, не превьшающие 4 см в диаметре;

• целостность стенки маточной трубь;

• проведение мониторинга концентрации ХГЧр в крови после операции (2-3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии.

ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОЙ ТРУБЕ

Вьбор характера пластической операции на маточной трубе зависит от места расположения плодного яйца.

При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно вьдавливание плодного яйца или отсасьвание его из маточной трубь.

При локализации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубь проводят продольную туботомию (рассечение стенки маточной трубь и отсасьвание плодного яйца, разрез на стенке трубь не зашивают).

При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубь лапароскопическим доступом возможно более бережное, чем при чревосечении, иссечение маточного угла с последующим ушиванием дефекта матки. Для проведения подобной операции необходима вьсокая квалификация врача.

Другие видь ^ктопической беременности (яичниковая, вторичная брюшная, в рудиментарном роге матки) также можно успешно оперировать лапароскопическим доступом. ^то — операции вьсокой степени сложности, их могут вьполнять только опьтнье квалифицированнье ^ндоскописть.

Преимущественно возникают после реконструктивнопластических операций при внематочной беременности.

Персистенция хориона встречается с частотой 5-10%. Ее признаки — отсутствие снижения или повьшение концентрации р-ХГЧ в крови. Время снижения концентрации р-ХГЧ в крови до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12-15 дней. Пороговьм количеством р-ХГЧ в крови считают 10 МЕ/мл (по лабораторньм данньм, 6 МЕ/л соответствует 1 нг ХГЧ).

При удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости по данньм УЗИ, невьсоких цифрах ХГЧр возможно консервативное лечение метотрексатом (перорально или парентерально). Метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг в течение 4-5 дней; парентерально — однократно в дозе 40-50 мг, при недостаточном ^ффекте (не снижается концентрация ХГЧр) дозу можно повторить.

Появление клинических симптомов прогрессирующей беременности (боли, признаки гемоперитонеума, значительньй рост концентрации р-ХГЧ)— показание для релапароскопии. Обьем операции зависит от степени морфологических изменений в стенке маточной трубь и концентрации р-ХГЧ в крови. При незначительньх изменениях в стенке трубь можно промьть маточную трубу физиологическим раствором, удалить видимье фрагменть хориона и ввести в просвет маточной трубь 40 мг метотрексата. При проведении повторной органосохраняющей операции в послеоперационном периоде необходим ежедневньй контроль за концентрацией ХГЧр в крови.

Во время релапароскопии по поводу персистенции хориона важно помнить о тщательной ревизии всей брюшной полости для того, чтобь убедиться в отсутствии имплантантов персистирующего хориона в брюшной полости (париетальная брюшина, сальник, стенка кишки и т.д.).

Трубноперитонеальньй свищ возникает после линейной сальпинготомии в 15% случаев. Его влияние на последующую фертильность и вероятность повторной внематочной беременности в оперированной трубе не изучень. Послеоперационнье спайки, непроходимость оперированной трубь могут бьть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЬІХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЬХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

ОВЗПМ: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, оофорит, тубоовариальньй абсцесс — длительное время считали противопоказаниями к лапароскопии изза опасности генерализации инфекционного процесса. В настоящее время лапароскопия позволяет не только провести точную и своевременную диагностику острого живота, но и вьполнить адекватное хирургическое вмешательство при ОВЗПМ. Благодаря лапароскопической хирургии пересмотрень позиции гинекологов в отношении обьема оперативного вмешательства при ОВЗПМ. Если при чревосечении гнойнье процессь в придатках матки (пиосальпинксь, тубоовариальнье абсцессь) — показания к радикальной операции, то при лапароскопии нередко возможно удалить только трубь или опорожнить гнойник с последующей его санацией (рис. 11-20, 11-21). При анализе ^ффективности органосохраняющих лапароскопических операций большое значение сьграл послеоперационньй

Рис. 11-20. Пиосальпинкс.

Рис. 11-21. Вскрьтие пиосальпинкса.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОСТРЬІХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЬХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

•Отсутствие положительного ^ффекта антибактериальной терапии в течение 24 ч.

• Необходимость уточнения диагноза у больньх с ОВЗПМ для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними.

• Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивньх вмешательств.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

При ОВЗПМ лапароскопически возможно вьполнить практически все обьемьі гинекологических операций. При ^том на вьбор тактики ведения влияют возраст пациентки, наличие детей, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опьт хирурга. При ОВЗПМ важна тщательная ревизия органов брюшной полости, особенно состояния аппендикулярного отростка, париетальной брюшинь, надпеченочного и подпеченочного пространства.

При вьполнении операций по поводу ОВЗПМ большое значение имеет гидропрепаровка для разделения спаек и сращений. Мальй таз и брюшную полость промьвают большим количеством (3-5 л) антисептических жидкостей: изотоническим раствором натрия хлорида с диоксидином. ^тими же жидкостями ретроградно промьвают полость маточной трубь. В конце операции в малом тазу создают лекарственньй гидроперитонеум: антибиотик, глюкокортикоид (гидрокортизон, 124 Ед), антигистаминнье препарать, фибринолитические ферменть на 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Некоторье хирурги предлагают в конце операции вводить в мальй таз 20 мл метронидазола.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем ^тапе лапароскопии при ОВЗПМ до настоящего времени остается дискуссионньм. И все же подавляющее большинство хирургов после лапароскопического лечения ОВЗПМ отказалось от пассивного дренирования малого таза и брюшной полости с помощью силиконовьх трубок. Предпочтителен лапароскопический мониторинг, позволяющий судить о течении послеоперационного периода. После органосохраняющих операций ^то важно для пациенток, планирующих в будущем беременность. Кроме того, динамическая лапароскопия позволяет своевременно разделить вновь образующиеся спайки и провести адекватнье ^ндоскопические манипуляции при отрицательной динамике послеоперационного периода.

Для проведения динамической лапароскопии используют специальнье гильзь из инертньх материалов, фиксированнье к передней брюшной стенке, либо повторно вводят троакарь по обьчной методике. Количество динамических лапароскопий и время их проведения определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Переход к лапаротомии. ^ндоскопическая операция при ОВЗПМ — сложная и ответственная операция. Врач^ндоскопист должен взвешенно принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом, адекватно оценив свой опьт, возможности ^ндоскопической аппаратурь и характер обнаруженньх изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивньй спаечньй процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузньй или разлитой перитонит. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ

^ндоскопические операции на яичниках принципиально не отличаются от классического подхода, но есть технические особенности их вьполнения, так как используют специальнье инструменть на значительном удалении от рук хирурга и под лапароскопическим визуальньм контролем. Такие операции в большей степени, чем традиционнье, зависят от обеспечения инструментами, их исправности. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различнье видь ^нергий (механическую, ^лектрическую, ультразвуковую, световую).

Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу ДОЯ, которье составляют 8-19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ И ПОДГОТОВКА К НЕЙ

Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковьми образованиями — необходимость исключения злокачественного процесса. До настоящего времени, несмотря на техническую возможность вьполнения практически любого оперативного вмешательства при лапароскопии, злокачественное поражение яичников — показание для перехода к лапаротомии. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Основнье методь диагностики характера яичниковьх образований — УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) и допплерометрия. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сьворотке крови (при наличии образований с неоднородньм содержимьм, пристеночньми компонентами). При исключении злокачественного процесса все остальнье яичниковье образования, сохраняющиеся в течение 8 нед и более, — показание для лапароскопической хирургии.

Перед лапароскопической операцией по поводу опухолей яичников необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие вьпота и его характер, состояние наружной капсуль яичникового образования, консистенция

Рис. 11-22. Цистаденома яичника с гладкой наружной капсулой.

Для адекватной ревизии органов малого таза при спаечном процессе в малом тазу или брюшной полости на первом ^тапе необходимо произвести рассечение спаек с помощью ножниц и биполярньх щипцов или с помощью лазера. Важно вьделить придатки из спаек со стенками таза и петлями кишечника.

Большое внимание при операциях по поводу обьемньх образований яичников нужно уделять методу извлечения иссеченного макропрепарата из брюшной полости. Во избежание попадания содержимого опухоли в брюшную полость необходимо извлекать удаленную опухоль в специальньх контейнерах (поли^тиленовье мешки «ЕпсІоЬад») или через заднее кольпотомное отверстие с опорожнением содержимого кисть или опухоли во влагалище. При кистозньїх образованиях больших размеров у молодьх женщин проводят пункцию образования через специально приспособленньй троакар (без потери пунктата). Содержимое аспирируют, полость кисть промьвают изотоническим раствором натрия хлорида и под оптическим увеличением лапароскопа осуществляют осмотр внутренней поверхности кисть для решения вопроса о методе извлечения капсуль кисть и обьеме операции (рис. 11-23). При кистозньїх образованиях небольших размеров возможно их извлечение через 11-миллиметровьй троакар после предварительной пункции и отсасьвания содержимого. Все сомнительнье случаи удаленньх опухолей нуждаются в ^кстренном гистологическом исследовании.

Рис. 11-23. Цистоскопия — папиллярнье разрастания по внутренней поверхности капсуль.

^ндохирургическое лечение опухолей и опухолевидньх образований яичников повторяет принципь классической хирургии. Вьполняют следующие операции: биопсию яичника, резекцию, вьлущивание кисть (цист^ктомия), овари^ктомию, адне^ктомию, гистер^ктомию, резекцию сальника (при пограничньх опухолях).

Резекция (биопсия) яичника. Яичник фиксируют атравматичньми щипцами. С помощью ножниц, монополярного игольчатого или ^образного ^лектрода, или лазерного наконечника иссекают участок яичника. Гемостаз осуществляют либо биполярной коагуляцией, либо тем видом ^нергии, которьй используют при операции. При гемостазе важно помнить

о глубине проникновения используемой ^нергии для максимального сохранения резерва фолликулов яичника, в основном ^то касается монополярного тока.

Цист^ктомия (кист^ктомия). После тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза биопсийньми или атравматичньми щипцами захватьвают корковьй слой яичника. Ножницами надсекают ткань яичника на границе с кистозньм образованием. Края рань захватьвают зажимами и разводят для последующей ^нуклеации кистозного образования. Проводят бережное вьлущивание обьемного образования с капсулой тупьм путем при помощи бранши щипцов, ножниц, диссектором или аквадиссектором. При вьлущивании необходимо соблюдать осторожность во избежание вскрьтия стенки кистозного образования. После вьлущивания кисть проводят гемостаз рань яичника биполярной коагуляцией. После достижения гемостаза ложе кисть оставляют открьітьім (рис. 11-24).

Рис. 11-24. ^тап цист^ктомии.

Вьлущенную кисту вместе с капсулой помещают в специальньй контейнер и извлекают из брюшной полости через рану передней брюшной стенки в месте введения одного из дополнительньх троакаров в подвздошной области (наиболее часто

— через разрез в левой паховоподвздошной области). При больших размерах кисть вскрьтие и опорожнение содержимого кисть необходимо проводить внутри контейнера. После извлечения препарата из брюшной полости осматривают внутреннюю поверхность капсуль кистозного образования. Если обнаруживают какиелибо патологические включения по внутренней поверхности капсуль кисть, особенно папиллярнье разрастания, то проводят ^кстренное гистологическое исследование.

В конце операции проводят санацию брюшной полости и малого таза, контроль гемостаза рань яичника.

Вьлущивание параовариальной кисть. Атравматичньми щипцами захватьвают листок широкой связки в месте наибольшего вьбухания кисть и рассекают ножницами. Кисту вьлущивают и извлекают после отсасьвания ее содержимого. Гемостаз ложа осуществляют одним из видов ^нергий, используемьх в хирургии, предпочтение отдают биполярной коагуляции. После удаления параовариальной кисть листок широкой связки оставляют открьтьм. Оваризктомия. Для удобства вьполнения операции, особенно у тучньх пациенток, целесообразно ввести маточньй манипулятор. Зажимом, введенньм со сторонь поражения, захватьвают собственную связку яичника, коагулируют ее моно или биполярньм коагулятором, введенньм через троакар противоположной сторонь, и рассекают. Собственную связку рассекают в непосредственной близости к матке. Затем коагулируют и пересекают воронкотазовую связку яичника. В дальнейшем проводят коагуляцию и пересечение брьжейки яичника (мезовариума). Для пересечения тканей можно использовать ножниць, монополярньй ^лектрод, луч лазера или ультразвуковой скальпель. В конце операции проводят ревизию культей с дополнительньм гемостазом.

Другой способ удаления яичника состоит в наложении обьчной или петельной лигатурь.

Операцию овари^ктомии осуществляют редко, чаще проводят адне^ктомию.

Аднекс^ктомия (удаление придатков матки). При больших размерах яичникового образования целесообразно использовать маточньй манипулятор для создания удобного расположения удаляемьх придатков путем тракций и противотракций. Зажимом, введенньм со сторонь поражения, поочередно натягивают вверх и латерально, коагулируют и пересекают собственную связку яичника, маточную трубу на расстоянии 1 см от маточного угла, воронкотазовую связку, мезосальпинкс и мезовариум.

Рис. 11-25. ^тап адне^ктомии (коагуляция и пересечение воронкотазовой связки яичника).

Альтернатива ^лектрохирургической методике — удаление придатков матки с помощью петли Редера. Петлю вводят со сторонь патологического очага, надевают ее на придатки матки с помощью второго инструмента, захватив мезовариум и мезосальпинкс. Петлю затягивают близко к углу матки. Для надежности накладьвают вторую петлю. Придатки отсекают ножницами.

Возможно вьполнение операции адне^ктомии с использованием сшивающих аппаратов (степлеров). Дороговизна ^тих аппаратов не позволила их широко использовать.

^лектрохирургическая методика вьполнения адне^ктомии наиболее дешевая, широко распространенная и надежная. После удаления придатков матки извлечение их из брюшной полости осуществляют одним из описанньх вьше способов, чаще всего в контейнере.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЬХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозньх яичников (СПКЯ) — один из наиболее частьх причин ^ндокринной формь бесплодия. ПОКАЗАНИЯ

Стойкая ановуляция и отсутствие ^ффекта от гормонотерапии в течение 1,5-2 лет.

Не отличаются от таковьх при вьполнении других лапароскопических операций.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Дооперационное обследование включает все ^тапь, обязательнье для лечения больньх с бесплодием.

МЕТОДЬ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИКИСТОЗНЬХ ЯИЧНИКАХ

При поликистозньх яичниках вьполняют несколько видов ^ндоскопических операций.

•Декортикация яичников: частично удаляют плотную кору яичников с помощью игольчатого монополярного ^лектрода.

• Каутеризация яичников: радиально по поверхности яичника игольчатьм монополярньїм ^лектродом рассекают его ткань на глубину до 1 см. Количество инцизий составляет 6-8.

• Клиновидная резекция яичников: яичник захватьвают атравматичньми щипцами у одного из полюсов и с помощью монополярного ^лектрода клиновидно отсекают ткань яичника. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции.

^ндотермокоагуляция яичника: после фиксации яичника термо^лектрод располагают перпендикулярно к его поверхности, и кончик вводят на глубину до 1 см. Таким образом вьполняют до 15 отверстий на расстоянии 10-12 мм друг от друга. Продолжительность каждой термокоагуляции составляет 10-15 с, температура рабочей части термокоагулятора 120 °С. ^лектродриллинг яичников.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Рис. 11-26. Апоплексия яичника с формированием гематомь.

Противопоказанием к ^ндоскопической операции является только геморрагический шок П-Ш степени.

При лапароскопии возможна либо коагуляция кровоточащего участка яичника, либо резекция яичника с последующей санацией брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде пациенткам, перенесшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобь не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию вьявленньх нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии ^строгенгестагеньї, гестагень).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Обьем лапароскопической операции при перекруте придатков матки зависит от характера яичникового образования, возраста пациентки, длительности заболевания, состояния придатков матки к моменту операции. Чаще всего придатки матки удаляют. При неполном перекруте ножки яичникового образования, наличии кисть и неизмененной части гонадь (особенно при единственном яичнике и у молодьх, нерожавших пациенток) раскручивают ножку, восстанавливают кровоток и проводят цистзктомию (рис. 11-27, 11-28).

Рис. 11-28. Перекрут цистаденомь яичника (а, б).

Гистер^ктомия — самая распространенная гинекологическая операция, которую можно проводить тремя доступами: абдоминальньм, вагинальньм и лапароскопическим. Вьбор хирургического доступа зависит от величинь матки, а также от опьта и квалификации хирурга.

Первую лапароскопическую гистер^ктомию вьполнил Н. РеісИ в 1988 г.

Основнье преимущества лапароскопической гистер^ктомии: минимальнье инвазивность, хирургическая травма и кровопотеря, отличная визуализация, ранняя реабилитация, косметический ^ффект, большие возможности визуального обучения.

Существует множество классификаций лапароскопической гистер^ктомии, общепринятой считают классификацию, предложенную Н. РеісИ (1993).

•Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистер^ктомией.

Диагностическую лапароскопию применяют для того, чтобь определить возможность вьполнения влагалищной гистер^ктомии, если есть сомнения в вьборе влагалищного доступа. Также лапароскопия позволяет в конце операции провести контроль гемостаза и окончательную санацию брюшной полости.

•Лапароскопически ассистированная влагалищная гистер^ктомия.

•Тотальная лапароскопическая гистер^ктомия ^кстирпация матки).

•Субтотальная лапароскопическая гистер^ктомия (надвлагалищная ампутация матки).

•Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистер^ктомией.

Подобную операцию вьполняют в тех случаях, когда влагалищньй доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса половьх органов или нМ.

•Лапароскопическая гистер^ктомия с лимфаден^ктомией и омент^ктомией.

•Лапароскопическая радикальная гистер^ктомия с лимфаден^ктомией.

• Интрафасциальная гистер^ктомия по Зетт.

Наряду с супрацервикальной гистер^ктомией по данной методике иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора.

Показания к лапароскопической гистер^ктомии, в основном, те же, что и для гистер^ктомий, проводимьх лапаротомньм доступом.

•Злокачественное поражение ^ндометрия I стадии.

• Множественнье миомь в сочетании с патологией шейки матки.

• Патология ^ндометрия (рецидивирующая железистая и атипическая П»Ю).

•Сочетание патологии ^ндометрия и миометрия с распространенньм ^ндометриозом и ДОЯ.

• Большие размерь матки (более 18-20 нед беременности).

•Общие противопоказания к лапароскопии.

• Полное вьпадение матки.

• Распространеннье злокачественнье процессь половьх органов.

ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартньй перечень клиниколабораторньх обследований для плановьх оперативньх вмешательств в гинекологии. Особое внимание необходимо уделить тщательному обследованию шейки матки.

При больших размерах матки проводят предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение 2-3 мес для уменьшения размеров матки.

Вечером накануне операции очищают кишечник. Интраоперационно для профилактики инфекционньх осложнений внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Лапароскопическую гистер^ктомию проводят под ^ндотрахеальньм наркозом.

СУБТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕР^КТОМИЯ СИНОНИМЬ

Надвлагалищная ампутация матки.

^ту операцию обьчно проводят пациенткам молодого возраста при отсутствии патологии шейки матки.

При операции используют три дополнительньх троакара (5 мм), помимо основного (первого) троакара для оптики, которьй традиционно вводят параумбиликально.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Обязательное и необходимое условие для вьполнения лапароскопической гистер^ктомии — использование внутриматочной канюли или маточного манипулятора. При небольших размерах матки (до 8 нед беременности) в качестве маточного манипулятора возможно использовать маточньй зонд Ко^на (рис. 11-29). В остальньх случаях целесообразно применять маточньй манипулятор КлермонФерран («КагІ Зїоге») (рис. 11-30) или манипулятор других фирмпроизводителей.

Рис. 11-30. Схематическое изображение маточного манипулятора (а, б).

•Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация ее передней губь пулевьми щипцами.

В матку вводят маточньй манипулятор, при необходимости предварительно проводят расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8-9.

• Пересечение кругльх связок матки и диссекция мочевого пузьря.

С помощью маточного манипулятора матку отводят вправо и несколько вперед. Зажимом натягивают круглую связку слева, коагулируют и пересекают. Затем матку смещают в противоположном направлении, коагулируют и пересекают круглую связку противоположной сторонь. Ассистент смещает матку кпереди, ножницами или монополярньїм ^лектродом рассекают брюшину пузьрноматочной складки в поперечном направлении с переходом на передний листок широкой связки до соединения с местом пересечения кругльх связок (рис. 11-31). Мочевой пузьрь тупо отсепаровьвают книзу

Рис. 11-32. Отсепаровка мочевого пузьря.

• Пересечение верхней части связочного аппарата.

Вскрьвают задний листок широкой связки с обеих сторон в виде «окна» (рис. 11-33). При сохранении придатков матки в первую очередь коагулируют и пересекают собственную связку яичника и маточную трубу (рис. 11-34, 11-35). При необходимости удаления придатков матки коагулируют и пересекают воронкотазовье связки.

• Гемостаз сосудистого пучка матки.

Осуществляют моно или биполярной коагуляцией маточньх сосудов на уровне внутреннего зева (рис. 11-36, 11-37). Можно использовать шовную технику или сшивающие аппарать. В отличие от ^кстирпации матки сосудь книзу не отсепаровьвают.

Рис. 11-37. Пересеченная ма-точная артерия.

^образньм монополярньм ^лектродом в режиме «резания» отсекают тело матки от шейки на уровне коагуляции сосудистого пучка. Разрез начинают с передней поверхности и постепенно отсекают матку. Проводят дополнительньй гемостаз культи шейки матки биполярньми щипцами (рис. 11-38). Некоторье хирурги рекомендуют коагуляцию слизистой цервикального канала.

Рис. 11-38. Отсечение тела матки от шейки.

Вопрос о необходимости перитонизации после лапароскопической гистер^ктомии остается дискуссионньм. Однако большинство хирургов при вьполнении субтотальной гистер^ктомии считают целесообразньм перитонизировать культю шейки матки листками широкой связки наложением одного 8образного шва или полукисетного шва (рис. 11-39, 11-40).

• Извлечение тела матки из брюшной полости при надвлагалищной ампутации матки проводят с помощью морцеллятора или через заднюю кольпотомию. Данньїй зтап операции зачастую занимает больше времени, чем сама гистерзктомия.

Рис. 11-39. Перитонизация.

Рис. 11-41. ^лектромеханический морцеллятор.

При отсутствии морцеллятора можно извлекать удаленную матку через заднюю кольпотомию. Значительную помощь в вьполнении задней кольпотомии оказьвает С^-влагалищньїй ^кстрактор фирмь «КагІ Зїоге». ^кстрактор с шаровидньм пластиковьм наконечником вводят со сторонь влагалища в задний свод и вьпячивают его в брюшную полость, а со сторонь брюшной полости ^образньм монополярньм ^лектродом делают поперечньй разрез стенки влагалища заднего свода между крестцовоматочньми связками длиной 3-5 см. С помощью зубчатого 10-миллиметрового зажима, введенного через троакар влагалищного ^кстрактора, матку и миоматознье узль подтягивают к разрезу стенки влагалища и методом кускования извлекают из брюшной полости. После извлечения макропрепарата рану заднего свода влагалища ушивают, либо пользуясь вагинальньм доступом, либо со сторонь брюшной полости лапароскопическими инструментами.

Метод задней кольпотомии — достаточно простой и бьстрьй метод. Однако у нерожавших женщин нередко кольпотомия трудновьполнима. Одно из возможньх осложнений задней кольпотомии — поздние кровотечения из кольпотомной рань, которье требуют наложения повторньх швов на рану влагалища.

• Гемостаз и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательньй гемостаз всех кровоточащих участков с помощью биполярньх щипцов, удаляют все сгустки крови из брюшной полости. На конечном ^тапе контроля гемостаза целесообразно снизить давление в брюшной полости до 7-8 мм рт.ст. для вьявления всех кровоточащих сосудов.

По окончании гистер^ктомии у пациенток группь риска развития пролапса половьх органов целесообразно провести укрепление связочного аппарата матки с применением модифицированной задней кульдопластики по МакКоллу. При ^том прошивают крестцовоматочнье связки матки и заднюю стенку влагалища, брюшину маточнопрямокишечного углубления кисетньм нерассасьвающимся швом.

ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕР^КТОМИЯ ^КСТИРПАЦИЯ МАТКИ)

По мнению большинства хирургов, лапароскопическую тотальную гистер^ктомию в качестве альтернативь лапаротомии следует вьбирать в тех случаях, когда по тем или иньм причинам невозможно вьполнить влагалищную гистер^ктомию. ПОКАЗАНИЯ К ВЬІБОРУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

•Анатомические препятствия (узкая лонная дуга, узкое влагалище, вьраженньй артрит, препятствующий расположению пациентки в позиции для литотомии).

• Необходимость проведения операции на придатках матки или их удаления.

• Необходимость ревизии органов брюшной полости, поддиафрагмального пространства, лимфатических узлов.

• Размерьі матки более 12 нед беременности (у нерожавшей женщинь).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕР^КТОМИИ

Полное оснащение всем необходимьм ^ндоскопическим оборудованием и инструментарием, а также хирургандоскопист, владеющий навьками проведения абдоминальньх и влагалищньх гистер^ктомий.

Обязательное и необходимое условие проведения тотальной лапароскопической гистер^ктомии — использование маточного манипулятора, которьй обеспечивает изменение положения матки в ходе операции, идентичное тракциям матки при лапаротомических гистер^ктомиях. Существует множество модификаций маточньх манипуляторов зарубежньх и отечественньх фирмпроизводителей. Наиболее полно всем требованиям, предьявляемьім к подобньм приспособлениям, отвечает маточньй манипулятор, разработанньй в университетской клинике г. КлермонФерран («КагІ Зїогс»>. Система рьчагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение. ^то облегчает вьполнение операции и сокращает ее продолжительность, способствует профилактике осложнений. Приспособление оснащено пластиковьм полукольцом, вьпячивающим сводь влагалища, и тремя резиновьми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища. Данньй манипулятор оснащен маточньми наконечниками различной длинь в зависимости от величинь матки с винтовой нарезкой для лучшей фиксации.

•Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация ее передней губь пулевьми щипцами. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8-9 маточньй манипулятор вращающими движениями вводят в матку, пулевье щипць и зеркала удаляют.

• Пересечение кругльх связок матки и диссекция мочевого пузьря (техника та же, что и для субтотальной гистер^ктомии>.

• Пересечение верхней части связочного аппарата матки (техника та же, что и для субтотальной гистер^ктомии>

• Пересечение крестцовоматочньх связок.

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что дает возможность хирургического доступа к крестцовоматочньм связкам. Крестцовоматочнье связки натягивают, коагулируют биполярньми щипцами и пересекают ножницами, а также рассекают листок брюшинь между ними.

• Гемостаз маточньх сосудов.

Для ^тих целей предпочтительно использовать биполярную коагуляцию или шовную технику в сочетании с биполярной коагуляцией. Матку отводят максимально латерально, вначале коагулируют и пересекают восходящую часть маточной артерии и близлежащие вень. Далее сосудистьй пучок отсепаровьвают книзу и одновременно коагулируют с помощью биполярньх щипцов. На ^том же ^тапе коагулируют и пересекают кардинальнье связки с обеих сторон. После пересечения сосудистьх пучков максимально вперед вьдвигают пластиковое полукольцо маточного манипулятора, вьпячивая сводь влагалища. Растянутье сводь влагалища пластиковьм полукольцом облегчают полную отсепаровку кардинальньх и крестцовоматочньх связок. Затем во влагалище заправляют три резиновьх кольца, имеющихся на маточном манипуляторе, для предотвращения потери газа из брюшной полости в момент отсечения матки.

•Отсечение матки от стенок влагалища.

Движениями пластикового полукольца определяют верхнюю границу между сводами влагалища и шейкой матки. Монополярньїм ^лектродом в режиме резания тканей по краю пластикового полукольца, которьй постепенно перемещают по кругу, матку постепенно отсекают на уровне сводов влагалища. Параллельно коагулируют кровоточащие сосудь стенки

Рис. 11-42. Отсечение матки от сводов влагалища (а, б, в).

Матку извлекают через влагалище вместе с маточньм манипулятором. При больших размерах матки маточньй манипулятор извлекают путем обратного вращения, шейку матки фиксируют пулевьми щипцами и низводят максимально книзу. Для защить мочевого пузьря и прямой кишки, а также стенок влагалища от травмь во влагалище вводят широкие подьемники и матку постепенно отсекают доступньми фрагментами скальпелем или ножницами.

Можно рассечь большую матку на куски внутри брюшной полости с помощью монополярного ^лектроножа или скальпеля и затем постепенно извлечь куски матки через влагалище.

Некоторье хирурги при больших размерах матки предпочитают проводить ее морцелляцию как при субтотальной гистер^ктомии.

•Ушивание культи влагалища.

На стенки влагалища накладьвают от двух до четьрех отдельньх или 8образньх швов (викрил 0), завязьвают их обьчно ^кстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Рекомендуют в боковье швь захватьвать кардинальнье и крестцово- маточнье связки. Перитонизацию при тотальной лапароскопической гистер^ктомии не проводят (рис. 11-43).

Рис. 11-43. Ушивание влагалища после ^кстирпации матки.

При тенденции к опущению половьх органов крестцовоматочнье связки дополнительно захватьвают в шов, сшивают друг с другом и связьвают, отступя 1,5-2 см от места их отсечения, чем достигают их укорочения.

При ^нтероцеле дополнительно проводят операцию типа МакКолла — сшивание проксимальньх отделов крестцово­маточньх связок двумя-тремя нерассасьвающимися швами с подхватьванием в шов параректальньх тканей, задней стенки влагалища и брюшинь маточнопрямокишечного углубления (рис. 11-44)

Рис. 11-44. Окончательньй вид после ^кстирпации матки.

• Контроль гемостаза и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательную ревизию всей раневой поверхности после отмьвания ее изотоническим раствором натрия хлорида при низком внутрибрюшном давлении (7-8 мм рт.ст.) и гемостаз кровоточащих участков. Необходимо также осмотреть всю брюшную полость, включая верхние отдель с целью санации брюшной полости.

ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕР^КТОМИЯ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ СИНОНИМЬ

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистер^ктомия.

Операция состоит из двух ^тапов. На первом лапароскопическом ^тапе операции проводят пересечение верхнего связочного аппарата (круглье, воронкотазовье или собственнье связки яичников), при необходимости рассечение спаек, иссечение очагов ^ндометриоза. Все дальнейшие ^тапь операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистер^ктомии.

Осложнения после лапароскопической гистер^ктомии подразделяют на осложнения лапароскопии, описаннье в соответствующей главе, и осложнения гистер^ктомии. К осложениям гистер^ктомии, каким бь доступом она не вьполнялась, относятся, в первую очередь, кровотечения, повреждения дистальньх отделов органов мочевьделительной системь и инфекционнье осложнения. Специфика осложнений лапароскопической гистер^ктомии заключается в том, что чаще всего повреждения мочевьделительньх органов носят ожоговьй характер и их часто не диагностируют в ходе операции. Клинические проявления повреждений мочевого пузьря или мочеточника в виде мочевого перитонита, мочевьх затеков и мочеточникововлагалищньх свищей возникают только на 5-7 сут после операции вследствие отторжения ожогового струпа.

Профилактика осложнений состоит в использовании соответствующего оборудования, особенно маточного манипулятора, при вьполнении ^кстирпации матки. ^тапь гемостаза сосудистого пучка и крестцовоматочньх связок безопаснее проводить с помощью биполярной коагуляции либо с помощью шовной техники. По мнению большинства ^ндоскопистов, визуализация мочеточников во время лапароскопической гистер^ктомии является обязательньм компонентом операции, вплоть до вскрьтия брюшинь и вьделения их в забрюшинном пространстве.

При подозрении на травму мочевьводящих путей необходимо либо ушить возможньй участок коагуляционного некроза стенки мочевого пузьря с катетеризацией его на 7-10 сут, либо катетеризировать мочеточник.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Ведение послеоперационного периода после лапароскопических операций отличается от традиционной открьтой хирургии ранней активизацией пациенток. После всех лапароскопических операций пациенткам разрешают вставать в первье сутки после операции, тогда же разрешают прием жидкой пищи.

Обезболивание наркотическими анальгетиками требуется только после сложньх травматичньх операций (гистер^ктомия, сакровагинопексия, иссечение распространенньх ^ндометриоидньх инфильтратов) в первье 12 ч послеоперационного периода. После других лапароскопических операций назначают ненаркотические анальгетики в первье сутки после операции.

Антибактериальную терапию назначают только с учетом показания к операции, длительности и травматичности перенесенного вмешательства.

Ввиду вьсокого риска тромбо^мболических осложнений после лапароскопической гистер^ктомии обязательньм считают проведение антикоагулянтной терапии (предпочтение отдают НМГ: надропарин кальция, ^ноксапарин натрия). Госпитальньй период обьчно длится от 2 до 7 сут в зависимости от обьема вьполненной операции. Трудоспособность восстанавливается через 2-6 нед в зависимости от характера вьполненной операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При наличии рань во влагалище рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 4-6 нед.

Транскрипт

1 ГБУЗ «ГКБ 40» ДЗМ B Хиругическое лечение при бесплодии лапароскопическим доступом. Вариант 1 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Операции по поводу бесплодия на придатках матки ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 2 степени, до 1 часа) , ,00 B Хиругическое лечение при бесплодии лапароскопическим доступом. Вариант 2 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Рассечение спаек, вскрытие и опорожнение серозоцеле ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 2 степени, до 1 часа) , ,00 B Удаление (экстирпация) матки при доброкачественных опухолях матки B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск ,00 A Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий ,00

2 A Морфологическое исследование препарата тканей матки ,00 B Удаление (экстирпация) матки при доброкачественных опухолях матки лапаротомным B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) лапаротомическая ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей матки ,00 B Удаление (экстирпация) матки при доброкачественных опухолях матки влагалищным B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 3 степени, более 2-х часов) ,00 A Влагалищная экстирпация матки с придатками с использованием видеоэндоскопических технологий ,00 A Операции при опущении стенок матки и влагалища ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей матки 1 A Морфологическое исследование препарата тканей яичника 1 A Морфологическое исследование препарата тканей маточной трубы ,00 B Лечение миомы матки (миомэктомия) лапароскопическим доступом B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00

3 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 3 степени, до 2-х часов) ,00 A Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) с использованием видеоэндоскопических технологий ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей матки ,00 B Лечение миомы матки (миомэктомия) лапаротомным доступом B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 3 степени, до 2-х часов) ,00 A Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) лапаротомическая ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей матки ,00 B Удаление доброкачественных опухолей яичников лапароскопическим доступом. Вариант 1 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 2 степени, до 1 часа) ,00 A Удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопических ,00

4 A Срочное интраоперационное гистологическое исследование ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей яичника ,00 B Удаление доброкачественных опухолей яичников лапароскопическим доступом. Вариант 2 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 2 степени, до 1 часа) ,00 A Оофорэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий ,00 A Срочное интраоперационное гистологическое исследование ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей яичника 1 B Удаление доброкачественных опухолей яичников лапароскопическим доступом ,00 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 2 степени, до 1 часа) ,00 A Сальпинго-оофорэктомия с использованием видеоэндоскопических ,00 A Срочное интраоперационное гистологическое исследование ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей яичника 1 A Морфологическое исследование препарата тканей маточной трубы ,00 B Удаление доброкачественных опухолей яичников лапаротомным доступом. Вариант 1 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00

5 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 3 степени, до 2-х часов) ,00 A Оофорэктомия лапаротомическая ,00 A Срочное интраоперационное гистологическое исследование ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей яичника ,00 B Удаление доброкачественных опухолей яичников лапаротомным доступом. Вариант 2 B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 3 степени, до 2-х часов) ,00 A Сальпинго-оофорэктомия лапаротомическая ,00 A Срочное интраоперационное гистологическое исследование ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей яичника 1 A Морфологическое исследование препарата тканей маточной трубы ,00 B Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Гистероскопия ,00 A Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала ,00 B Тотальная внутривенная анестезия (общая анестезия неингаляционным анестетиком без интубации трахеи), до 30 мин ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей матки 1

6 19 750,00 B Удаление полипов эндометрия и миоматозных узлов при помощи гистерорезектоскопии B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Тотальная внутривенная анестезия (общая анестезия неингаляционным анестетиком без интубации трахеи), более 60 мин ,00 A Расширение шеечного канала 1 750,00 A Гистерорезектоскопия ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей матки ,00 B Малые операции при воспалительных заболеваниях на бартолиниевой железе и влагалище, удаление кист B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Тотальная внутривенная анестезия (общая анестезия неингаляционным анестетиком без интубации трахеи), до 60 мин ,00 A Удаление новообразования влагалища ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей влагалища , ,00 B Пластика влагалища B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск ,00 A степени, Операции до при 1 часа) опущении стенок матки и влагалища , ,00

7 B Конизация шейки матки при помощи аппарата «Сургитрон» B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Радиоволновая конизация шейки матки (1 категория сложности) ,00 B Тотальная внутривенная анестезия (общая анестезия неингаляционным анестетиком без интубации трахеи), до 30 мин ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей шейки матки , ,00 B Лечение полипов, эрозии, эктропиона шейки матки методом радиоволновой терапии B Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Взятие крови из периферической вены 1 200,00 B Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный ,00 A Радиоволновое удаление остроконечных кондилом, папиллом, полипов (2 категория сложности) ,00 B Тотальная внутривенная анестезия (общая анестезия неингаляционным анестетиком без интубации трахеи), до 30 мин ,00 A Морфологическое исследование препарата тканей шейки матки , ,00 B B Стерилизация маточных труб лапароскопическим доступом Койко-день в общей палате гинекологического профиля ,00 A Стерилизация маточных труб с использованием ,00 B Комбинированный эндотрахеальный наркоз (операционный риск 2 степени, до 1 часа) , ,00 Примечание: для госпитализации в стационар необходимо иметь при себе лабораторные и инструментальные обследования с заключением терапевта об отсутствии противопоказаний для оперативного вмешательства. Обследоваться Вы можете по месту жительства, либо у нас за 1 день на платной основе.

Хирургические операции на органах репродуктивной системы могут стать причиной образования спаек. Большинство хирургических вмешательств на репродуктивных органах женщин, желающих сохранить детородную функцию, выполняются при лечении бесплодия, по поводу миомы матки, кисты яичника. Бережные, щадящие и сведенные к минимуму манипуляции с тканями, частое орошение тканей изотоническим раствором натрия хлорида, хороший гемостаз уменьшают образование спаек, но не исключают их полностью. Дополнительные терапевтические меры — профилактическое введение антибиотиков, интраперитонеальное введение глюкокортикоидов и предотвращающих адгезию тканей средств не помогают улучшить репродуктивную функцию у этих женщин.

Околотрубные или околояичниковые спайки снижают фертильность, вредно влияя на транспорт гамет яйцеклетки. Устранение таких спаек улучшает фертильность. Tulandi и соавт. исследовали частоту возникновения беременности у бесплодных женщин со спайками в области придатков матки. У женщин, подвергнутых лапаротомии для разделения спаек придатков матки, частота оказалась выше, чем у женщин, оставленных без лечения. Суммарная вероятность зачатия после наблюдения в течение 12 и 24 мес составила 40 и 42% соответственно в первой группе, 8 и 13% соответственно — во второй. Показатель же внематочной беременности в обеих группах оказался одинаковым. Внутренние поражения фаллопиевых труб в большей степени, чем спайки, ответственны за возникновение внематочной беременности.

Спайки можно разделять с использованием лапароскопических ножниц, электрокаутера или лазера. Результаты практически аналогичны. В первую очередь спайки, снабженные кровеносными сосудами, следует коагулировать или вапоризировать лазером. При проведении процедуры участок спайки поддерживают в натяжении с помощью щипцов и разделяют. Пленочные спайки разделяют, плотные — вырезают. Частота беременности после лапароскопического сальпингоовариолизиса составляет 60%, а внематочной беременности — 5%. Однако частота беременности после сальпингоовариолизиса у женщин с тяжелыми формами спаек или плотными спайками невелика — 10-15%. Таким пациенткам рекомендуют ЭКО.

В ретроспективном исследовании не было обнаружено статистически достоверного различия между обобщенными показателями зачатия после применения лапароскопического и микрохирургического разделения спаек, с учетом длительности бесплодия. Добавим также, что не обнаружено разницы в частоте повторного возникновения спаек после микрохирургического или лапароскопического их разделения. Однако лапароскопический доступ имеет дополнительные преимущества — меньшие болевые ощущения после операции, быстрое выздоровление, короткое время пребывания в стационаре, меньший риск инфицирования и меньшее количество случаев тромбоэмболии.

Проведенное Tulandi и соавт. проспективное рандомизированное исследование эффективности повторной лапароскопии показало отсутствие увеличения показателя беременности или снижения частоты внематочной беременности после повторной лапароскопии, проведенной через 1 год после репродуктивного хирургического вмешательства.

Гистеросальпингография (ГСГ) остается наиболее широко используемым методом оценки проходимости маточных труб по причине простоты, экономической оправданности и способности привести к зачатию. Однако ГСГ часто ассоциируется с ложной проксимальной окклюзией, вызванной, возможно, спазмом труб или скоплениями в них слизи, поэтому отсутствие контрастирования просвета маточной трубы при ГСГ нельзя считать фактом ее истинной окклюзии и следует провести селективную катетеризацию. Если и это не приносит успеха, пациенткам предлагают ЭКО.

Самый распространенный случай непроходимости трубы в средней трети — ятрогенный, вызванный трубной стерилизацией. Восстановление проходимости трубы после стерилизации методом анастомозирования считают наиболее успешной реконструктивной хирургической операцией на фаллопиевых трубах. В качестве альтернативы, особенно женщинам, близким к позднему репродуктивному возрасту, можно рекомендовать ЭКО.

У женщин с гидросальпинксом будет больше шансов зачать с помощью ЭКО, если фаллопиевы трубы удалены; жидкость гидросальпинкса вредит имплантации. Молодым женщинам, страдающим трубным бесплодием, но желающим зачать естественным путем, можно предложить подвергнуться реконструктивной операщ на фаллопиевых трубах, которую проводят с помощью лапароскопического доступа. Женщинам в пременопаузальном периоде или с серьезными повреждениями маточных труб следует предложить ЭКО.

Кратко о современном состоянии проблемы заболеваний маточных труб и бесплодия:
• Заболевания фаллопиевых труб остаются самой распространенной причиной бесплодия.
• ГСГ служит лучшим методом диагностики заболеваний труб.
• Проксимальная трубная непроходимость обычно определяется при ГСГ и может исчезнуть самопроизвольно, поэтому рекомендуют повторить ГСГ, прежде чем использовать другие методы лечения.
• Лучшим способом коррекции проксимальной трубной непроходимости служит рентгеноскопически или гистероскопическое канюлирование.

• Непроходимость трубы в средней трети обычно вызвана предшествующей перевязкой фаллопиевых труб и подлежит восстановлению проходимости с помощью лапароскопической реконструктивной операции.
• При дистальной трубной непроходимости тяжелой степени пациенткам обычно предлагают ЭКО. Менее тяжелые случаи можно лечить хирургически.
• Количество случаев внематочной беременности после хирургических вмешательств на фаллопиевых трубах увеличивается.
• Тяжелые формы гидросальпинкса, особенно видимые при УЗИ, должны быть удалены перед ЭКО.

Лапароскопические операции в настоящее время используют практически при всех видах гинекологической патологии. Операции на придатках матки включают операции на маточных трубах и операции на яичниках, часто вмешательство выполняют одновременно и на маточной трубе, и на яичнике. Эти операции могут быть как экстренные, так и плановые. Описание лапароскопических операций на придатках ниже представлены с учётом гинекологической патологии, потребовавшей хирургического вмешательства.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ

В 35–74% случаев основная причина бесплодия — патология маточных труб, а именно их полная или частичная окклюзия вследствие поражения эпителиального и/или мышечного слоя, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Решающую роль при проведении реконструктивнопластических операций на маточных трубах отводят лапароскопии с хромосальпингоскопией. Первую лапароскопическую операцию при трубном бесплодии выполнил в 1974 г. K. Semm. Применение лапароскопии позволяет чётко и достоверно установить проходимость маточных труб, выявить локализацию и причину окклюзии труб, степень спаечного процесса в малом тазу и одновременно провести их коррекцию. В настоящее время технические возможности позволяют с использованием лапароскопии выполнять все типы операций на маточных трубах, включая анастомозы.

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам с бесплодием, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию половых органов. Женщинам с бесплодием, обусловленным эндокринными расстройствами (нарушения менструальной функции), лапароскопию рекомендуют после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии.

Существует несколько разновидностей операций при ТПБ, для каждой из которых есть пределы технической возможности.

  • Выраженный склеротический процесс в маточных трубах.
  • Длина маточной трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.
  • Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства.
  • Распространённый спаечный процесс (III–IV степени) как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.
  • Туберкулёз маточных труб.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

До эндоскопического вмешательства при ТПБ необходимо провести обследование супружеской пары для исключения других возможных факторов бесплодия (обследование мужа; бактериологические, гормональные, иммунологические исследования женщины).

Для восстановления репродуктивной функции проводят различные эндоскопические вмешательства на маточных трубах: сальпингоовариолизис, сальпингостомию, сальпингонеостомию, фимбриопластику. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательно выполнение хромосальпингоскопии. При этом вводят метиленовый синий через специальную канюлю в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения метиленового синего анализируют процесс заполнения им маточной трубы и его поступление в брюшную полость (рис. 1116).

Рис. 11-16. Хромосальпингоскопия (контраст изливается из маточной трубы).

Сальпингоовариолизис — рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником — одна из частых операций при ТПБ. Её выполняют как самостоятельную операцию, а также как этап, предшествующий другим видам пластических операций на маточных трубах.

Спайки рассекают после предварительной коагуляции ножницами или монополярным игольчатым электродом. При рассечении спаек с кишечником целесообразно использовать ножницы (рис. 11-17).

Рис. 11-17. Этапы сальпингоовариолизиса (а, б).

Сальпингостомия, сальпингонеостомия показаны при полной окклюзии дистального отдела маточной трубы, невозможности идентифицировать фимбрии. При этих операциях формируют ампулярный отдел. После высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения её метиленовым синим определяют запаянное устье трубы. В этом месте рассекают стенку трубы игольчатым монополярным электродом и формируют ампулярный отдел, выворачивая фимбриальный отдел путём коагуляции биполярным электродом серозной оболочки маточной трубы, прилежащей к месту выворота (методика Бруа) (рис. 11-18).

Рис. 11-18. Сальпингостомия. а — этап операции; б — окончательный вид после операции.

Фимбриопластику (фимбролизис) выполняют при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, сохранённых фимбриях и возможности их идентификации. Спайки рассекают с помощью игольчатого или Lобразного электрода, стараясь не коагулировать фимбрии.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

После реконструктивнопластических операций на маточных трубах, особенно с выраженными деструктивными изменениями в них, целесообразно назначение антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. Ранняя активизация, через несколько часов после операции отменяют постельный режим. По данным многих авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии колеблется в широких пределах от 10 до 80%; анатомическую проходимость маточных труб восстанавливают в 90–97%. Основной прогностический фактор эффективности реконструктивнопластической операции на маточных трубах — степень повреждения слизистой трубы. Для оценки состояния слизистой маточной трубы неоценима тубоскопия. При нарушении эпителия маточных труб (отсутствии складчатости) выполнение реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду их низкой эффективности. Таким пациенткам показано ЭКО.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При отсутствии беременности в течение одного года рекомендуют использование методов ВРТ. Проведение повторных реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду ещё более низкой эффективности повторных вмешательств.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность — одно из наиболее часто встречающихся острых гинекологических заболеваний, которое до настоящего времени продолжает представлять опасность для жизни пациенток, а её неблагоприятным последствием остаётся трубное бесплодие и ТПБ, возникающее после операции.

Лапароскопический доступ операции при внематочной беременности в настоящее время — метод выбора при лечении этого заболевания. Первая лапароскопическая операция (тубэктомия) при трубной беременности была выполнена в 1973 г. H.J. Shapiro и D.H. Adler. В 1977 г. M.F. Bruhat с соавт. опубликовали данные о лапароскопической туботомии при внематочной беременности.

Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности — геморрагический шок II– III степени.

  • вторичная брюшная беременность с имплантацией на стенке кишки или в области крупных сосудов;
  • интерстициальная локализация трубной беременности;
  • локализация плодного яйца в добавочном роге матки;
  • нестабильная гемодинамика;
  • общие противопоказания к лапароскопии.

При лапароскопическом лечении трубной беременности выполняют как радикальные (тубэктомия), так и органосохраняющие операции (туботомия, выдавливание плодного яйца, сегментарная резекция участка маточной трубы с формированием анастомоза).

ТУБЭКТОМИЯ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

  • Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.
  • Нежелание пациентки в будущем беременеть.
  • Пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе.
  • Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности.
  • Старая трубная беременность. Эти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.

Используют биополярные или монополярные электрохирургические инструменты. Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубы. Удалённую маточную трубу с элементами плодного яйца удобно извлекать из брюшной полости через 11миллиметровый троакар. При проведении операции по поводу внематочной беременности большое внимание нужно уделять санации брюшной полости. В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасывание жидкой крови из брюшной полости. В конце операции важно осмотреть верхние отделы брюшной полости, надпечёночное и подпечёночное пространства для того, чтобы отсосать с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки, которые часто локализуются в верхних отделах брюшной полости (рис. 11-19).

Рис. 11-19. Этапы тубэктомии (а, б, в).

КОНСЕРВАТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимые условия для выполнения консервативнопластической лапароскопической операции при трубной беременности:

  • размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре;
  • целостность стенки маточной трубы;
  • проведение мониторинга концентрации ХГЧβ в крови после операции (2–3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии.

ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОЙ ТРУБЕ

Выбор характера пластической операции на маточной трубе зависит от места расположения плодного яйца. При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно выдавливание плодного яйца или отсасывание его из маточной трубы.

При локализации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы проводят продольную туботомию (рассечение стенки маточной трубы и отсасывание плодного яйца, разрез на стенке трубы не зашивают). При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы лапароскопическим доступом возможно более бережное, чем при чревосечении, иссечение маточного угла с последующим ушиванием дефекта матки. Для проведения подобной операции необходима высокая квалификация врача.

Другие виды эктопической беременности (яичниковая, вторичная брюшная, в рудиментарном роге матки) также можно успешно оперировать лапароскопическим доступом. Это — операции высокой степени сложности, их могут выполнять только опытные квалифицированные эндоскописты.

Преимущественно возникают после реконструктивнопластических операций при внематочной беременности.

Персистенция хориона встречается с частотой 5–10%. Её признаки — отсутствие снижения или повышение концентрации β-ХГЧ в крови. Время снижения концентрации β-ХГЧ в крови до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12–15 дней. Пороговым количеством β-ХГЧ в крови считают 10 МЕ/мл (по лабораторным данным, 6 МЕ/л соответствует 1 нг ХГЧ).

При удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости по данным УЗИ, невысоких цифрах ХГЧβ возможно консервативное лечение метотрексатом (перорально или парентерально). Метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг в течение 4–5 дней; парентерально — однократно в дозе 40–50 мг, при недостаточном эффекте (не снижается концентрация ХГЧβ) дозу можно повторить.

Появление клинических симптомов прогрессирующей беременности (боли, признаки гемоперитонеума, значительный рост концентрации β-ХГЧ)— показание для релапароскопии. Объём операции зависит от степени морфологических изменений в стенке маточной трубы и концентрации β-ХГЧ в крови. При незначительных изменениях в стенке трубы можно промыть маточную трубу физиологическим раствором, удалить видимые фрагменты хориона и ввести в просвет маточной трубы 40 мг метотрексата. При проведении повторной органосохраняющей операции в послеоперационном периоде необходим ежедневный контроль за концентрацией ХГЧβ в крови.

Во время релапароскопии по поводу персистенции хориона важно помнить о тщательной ревизии всей брюшной полости для того, чтобы убедиться в отсутствии имплантантов персистирующего хориона в брюшной полости (париетальная брюшина, сальник, стенка кишки и т.д.).

Трубноперитонеальный свищ возникает после линейной сальпинготомии в 15% случаев. Его влияние на последующую фертильность и вероятность повторной внематочной беременности в оперированной трубе не изучены. Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

ОВЗПМ: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, оофорит, тубоовариальный абсцесс — длительное время считали противопоказаниями к лапароскопии изза опасности генерализации инфекционного процесса. В настоящее время лапароскопия позволяет не только провести точную и своевременную диагностику острого живота, но и выполнить адекватное хирургическое вмешательство при ОВЗПМ. Благодаря лапароскопической хирургии пересмотрены позиции гинекологов в отношении объёма оперативного вмешательства при ОВЗПМ. Если при чревосечении гнойные процессы в придатках матки (пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы) — показания к радикальной операции, то при лапароскопии нередко возможно удалить только трубы или опорожнить гнойник с последующей его санацией (рис. 11-20, 11-21). При анализе эффективности органосохраняющих лапароскопических операций большое значение сыграл послеоперационный мониторинг динамики заболевания (повторные лапароскопии).

Рис. 11-20. Пиосальпинкс.

Рис. 11-21. Вскрытие пиосальпинкса.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

●Отсутствие положительного эффекта антибактериальной терапии в течение 24 ч.

●Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними.

●Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.

Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивных вмешательств.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

При ОВЗПМ лапароскопически возможно выполнить практически все объёмы гинекологических операций. При этом на выбор тактики ведения влияют возраст пациентки, наличие детей, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опыт хирурга. При ОВЗПМ важна тщательная ревизия органов брюшной полости, особенно состояния аппендикулярного отростка, париетальной брюшины, надпечёночного и подпечёночного пространства.

При выполнении операций по поводу ОВЗПМ большое значение имеет гидропрепаровка для разделения спаек и сращений. Малый таз и брюшную полость промывают большим количеством (3–5 л) антисептических жидкостей: изотоническим раствором натрия хлорида с диоксидином. Этими же жидкостями ретроградно промывают полость маточной трубы. В конце операции в малом тазу создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотик, глюкокортикоид (гидрокортизон, 124 Ед), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты на 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Некоторые хирурги предлагают в конце операции вводить в малый таз 20 мл метронидазола.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии при ОВЗПМ до настоящего времени остается дискуссионным. И все же подавляющее большинство хирургов после лапароскопического лечения ОВЗПМ отказалось от пассивного дренирования малого таза и брюшной полости с помощью силиконовых трубок. Предпочтителен лапароскопический мониторинг, позволяющий судить о течении послеоперационного периода. После органосохраняющих операций это важно для пациенток, планирующих в будущем беременность. Кроме того, динамическая лапароскопия позволяет своевременно разделить вновь образующиеся спайки и провести адекватные эндоскопические манипуляции при отрицательной динамике послеоперационного периода.

Для проведения динамической лапароскопии используют специальные гильзы из инертных материалов, фиксированные к передней брюшной стенке, либо повторно вводят троакары по обычной методике. Количество динамических лапароскопий и время их проведения определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Переход к лапаротомии. Эндоскопическая операция при ОВЗПМ — сложная и ответственная операция. Врачэндоскопист должен взвешенно принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер обнаруженных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ

Эндоскопические операции на яичниках принципиально не отличаются от классического подхода, но есть технические особенности их выполнения, так как используют специальные инструменты на значительном удалении от рук хирурга и под лапароскопическим визуальным контролем. Такие операции в большей степени, чем традиционные, зависят от обеспечения инструментами, их исправности. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различные виды энергий (механическую, электрическую, ультразвуковую, световую).

Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу ДОЯ, которые составляют 8–19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ И ПОДГОТОВКА К НЕЙ

Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковыми образованиями — необходимость исключения злокачественного процесса. До настоящего времени, несмотря на техническую возможность выполнения практически любого оперативного вмешательства при лапароскопии, злокачественное поражение яичников — показание для перехода к лапаротомии. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Основные методы диагностики характера яичниковых образований — УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) и допплерометрия. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови (при наличии образований с неоднородным содержимым, пристеночными компонентами). При исключении злокачественного процесса все остальные яичниковые образования, сохраняющиеся в течение 8 нед и более, — показание для лапароскопической хирургии.

Перед лапароскопической операцией по поводу опухолей яичников необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие выпота и его характер, состояние наружной капсулы яичникового образования, консистенция опухоли) (рис. 11-22).

Рис. 11-22. Цистаденома яичника с гладкой наружной капсулой.

Для адекватной ревизии органов малого таза при спаечном процессе в малом тазу или брюшной полости на первом этапе необходимо произвести рассечение спаек с помощью ножниц и биполярных щипцов или с помощью лазера. Важно выделить придатки из спаек со стенками таза и петлями кишечника.

Большое внимание при операциях по поводу объёмных образований яичников нужно уделять методу извлечения иссечённого макропрепарата из брюшной полости. Во избежание попадания содержимого опухоли в брюшную полость необходимо извлекать удалённую опухоль в специальных контейнерах (полиэтиленовые мешки «Endobag») или через заднее кольпотомное отверстие с опорожнением содержимого кисты или опухоли во влагалище. При кистозных образованиях больших размеров у молодых женщин проводят пункцию образования через специально приспособленный троакар (без потери пунктата). Содержимое аспирируют, полость кисты промывают изотоническим раствором натрия хлорида и под оптическим увеличением лапароскопа осуществляют осмотр внутренней поверхности кисты для решения вопроса о методе извлечения капсулы кисты и объёме операции (рис. 11-23). При кистозных образованиях небольших размеров возможно их извлечение через 11-миллиметровый троакар после предварительной пункции и отсасывания содержимого. Все сомнительные случаи удалённых опухолей нуждаются в экстренном гистологическом исследовании.

Рис. 11-23. Цистоскопия — папиллярные разрастания по внутренней поверхности капсулы.

Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников повторяет принципы классической хирургии. Выполняют следующие операции: биопсию яичника, резекцию, вылущивание кисты (цистэктомия), овариэктомию, аднексэктомию, гистерэктомию, резекцию сальника (при пограничных опухолях).

Резекция (биопсия) яичника. Яичник фиксируют атравматичными щипцами. С помощью ножниц, монополярного игольчатого или Lобразного электрода, или лазерного наконечника иссекают участок яичника. Гемостаз осуществляют либо биполярной коагуляцией, либо тем видом энергии, который используют при операции. При гемостазе важно помнить о глубине проникновения используемой энергии для максимального сохранения резерва фолликулов яичника, в основном это касается монополярного тока.

Цистэктомия (кистэктомия). После тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза биопсийными или атравматичными щипцами захватывают корковый слой яичника. Ножницами надсекают ткань яичника на границе с кистозным образованием. Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации кистозного образования. Проводят бережное вылущивание объёмного образования с капсулой тупым путём при помощи бранши щипцов, ножниц, диссектором или аквадиссектором. При вылущивании необходимо соблюдать осторожность во избежание вскрытия стенки кистозного образования. После вылущивания кисты проводят гемостаз раны яичника биполярной коагуляцией. После достижения гемостаза ложе кисты оставляют открытым (рис. 11-24).

Рис. 11-24. Этап цистэктомии.

Вылущенную кисту вместе с капсулой помещают в специальный контейнер и извлекают из брюшной полости через рану передней брюшной стенки в месте введения одного из дополнительных троакаров в подвздошной области (наиболее часто — через разрез в левой паховоподвздошной области). При больших размерах кисты вскрытие и опорожнение содержимого кисты необходимо проводить внутри контейнера. После извлечения препарата из брюшной полости осматривают внутреннюю поверхность капсулы кистозного образования. Если обнаруживают какиелибо патологические включения по внутренней поверхности капсулы кисты, особенно папиллярные разрастания, то проводят экстренное гистологическое исследование.

В конце операции проводят санацию брюшной полости и малого таза, контроль гемостаза раны яичника.

Вылущивание параовариальной кисты. Атравматичными щипцами захватывают листок широкой связки в месте наибольшего выбухания кисты и рассекают ножницами. Кисту вылущивают и извлекают после отсасывания её содержимого. Гемостаз ложа осуществляют одним из видов энергий, используемых в хирургии, предпочтение отдают биполярной коагуляции. После удаления параовариальной кисты листок широкой связки оставляют открытым. Овариэктомия. Для удобства выполнения операции, особенно у тучных пациенток, целесообразно ввести маточный манипулятор. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают собственную связку яичника, коагулируют её моно или биполярным коагулятором, введённым через троакар противоположной стороны, и рассекают. Собственную связку рассекают в непосредственной близости к матке. Затем коагулируют и пересекают воронкотазовую связку яичника. В дальнейшем проводят коагуляцию и пересечение брыжейки яичника (мезовариума). Для пересечения тканей можно использовать ножницы, монополярный электрод, луч лазера или ультразвуковой скальпель. В конце операции проводят ревизию культей с дополнительным гемостазом.

Другой способ удаления яичника состоит в наложении обычной или петельной лигатуры.

Операцию овариэктомии осуществляют редко, чаще проводят аднексэктомию.

Аднексэктомия (удаление придатков матки). При больших размерах яичникового образования целесообразно использовать маточный манипулятор для создания удобного расположения удаляемых придатков путём тракций и противотракций. Зажимом, введённым со стороны поражения, поочередно натягивают вверх и латерально, коагулируют и пересекают собственную связку яичника, маточную трубу на расстоянии 1 см от маточного угла, воронкотазовую связку, мезосальпинкс и мезовариум. При удалении придатков матки после перенесённой ранее гистерэктомии или на фоне выраженного спаечного процесса, а также в случае объёмного образования большого размера более целесообразно начинать мобилизацию придатков с воронкотазовой связки. В зависимости от размеров яичника можно менять местами инструменты. Для коагуляции тканей чаще используют биполярные щипцы, а пересечение тканей осуществляют ножницами. Можно использовать монополярный диссектор, лазер или ультразвуковой скальпель (рис. 11-25).

Рис. 11-25. Этап аднексэктомии (коагуляция и пересечение воронкотазовой связки яичника).

Альтернатива электрохирургической методике — удаление придатков матки с помощью петли Редера. Петлю вводят со стороны патологического очага, надевают её на придатки матки с помощью второго инструмента, захватив мезовариум и мезосальпинкс. Петлю затягивают близко к углу матки. Для надежности накладывают вторую петлю. Придатки отсекают ножницами.

Возможно выполнение операции аднексэктомии с использованием сшивающих аппаратов (степлеров). Дороговизна этих аппаратов не позволила их широко использовать.

Электрохирургическая методика выполнения аднексэктомии наиболее дешевая, широко распространённая и надежная. После удаления придатков матки извлечение их из брюшной полости осуществляют одним из описанных выше способов, чаще всего в контейнере.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — один из наиболее частых причин эндокринной формы бесплодия.

Стойкая ановуляция и отсутствие эффекта от гормонотерапии в течение 1,5–2 лет.

Не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные для лечения больных с бесплодием.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКАХ

При поликистозных яичниках выполняют несколько видов эндоскопических операций.

●Декортикация яичников: частично удаляют плотную кору яичников с помощью игольчатого монополярного электрода.

●Каутеризация яичников: радиально по поверхности яичника игольчатым монополярным электродом рассекают его ткань на глубину до 1 см. Количество инцизий составляет 6–8.

●Клиновидная резекция яичников: яичник захватывают атравматичными щипцами у одного из полюсов и с помощью монополярного электрода клиновидно отсекают ткань яичника. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции.

●Эндотермокоагуляция яичника: после фиксации яичника термоэлектрод располагают перпендикулярно к его поверхности, и кончик вводят на глубину до 1 см. Таким образом выполняют до 15 отверстий на расстоянии 10–12 мм друг от друга. Продолжительность каждой термокоагуляции составляет 10–15 с, температура рабочей части термокоагулятора 120 °С.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника — один из видов острой гинекологической патологии, часто требующий экстренного хирургического вмешательства (рис. 11-26).

Рис. 11-26. Апоплексия яичника с формированием гематомы.

Противопоказанием к эндоскопической операции является только геморрагический шок II–III степени.

При лапароскопии возможна либо коагуляция кровоточащего участка яичника, либо резекция яичника с последующей санацией брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде пациенткам, перенёсшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобы не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию выявленных нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии (эстрогенгестагены, гестагены).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Объём лапароскопической операции при перекруте придатков матки зависит от характера яичникового образования, возраста пациентки, длительности заболевания, состояния придатков матки к моменту операции. Чаще всего придатки матки удаляют. При неполном перекруте ножки яичникового образования, наличии кисты и неизменённой части гонады (особенно при единственном яичнике и у молодых, нерожавших пациенток) раскручивают ножку, восстанавливают кровоток и проводят цистэктомию (рис. 11-27, 11-28).

Рис. 11-27. Перекрут придатков матки.

Рис. 11-28. Перекрут цистаденомы яичника (а, б).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Гистерэктомия — самая распространённая гинекологическая операция, которую можно проводить тремя доступами: абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, а также от опыта и квалификации хирурга.

Первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил H. Reich в 1988 г. Основные преимущества лапароскопической гистерэктомии: минимальные инвазивность, хирургическая травма и кровопотеря, отличная визуализация, ранняя реабилитация, косметический эффект, большие возможности визуального обучения.

Существует множество классификаций лапароскопической гистерэктомии, общепринятой считают классификацию, предложенную H. Reich (1993).

  • Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией. Диагностическую лапароскопию применяют для того, чтобы определить возможность выполнения влагалищной гистерэктомии, если есть сомнения в выборе влагалищного доступа. Также лапароскопия позволяет в конце операции провести контроль гемостаза и окончательную санацию брюшной полости.
  • Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.
  • Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки).
  • Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки).
  • Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией. Подобную операцию выполняют в тех случаях, когда влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса половых органов или НМ.
  • Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
  • Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
  • Интрафасциальная гистерэктомия по Semm.

Наряду с супрацервикальной гистерэктомией по данной методике иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора.

Показания к лапароскопической гистерэктомии, в основном, те же, что и для гистерэктомий, проводимых лапаротомным доступом.

  • Аденомиоз.
  • Злокачественное поражение эндометрия I стадии.
  • Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки.
  • Патология эндометрия (рецидивирующая железистая и атипическая ГПЭ).
  • Сочетание патологии эндометрия и миометрия с распространённым эндометриозом и ДОЯ.
  • Большие размеры матки (более 18–20 нед беременности).
  • Общие противопоказания к лапароскопии.
  • Полное выпадение матки.
  • Распространённые злокачественные процессы половых органов.

ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартный перечень клиниколабораторных обследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии.

Особое внимание необходимо уделить тщательному обследованию шейки матки.

При больших размерах матки проводят предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение 2–3 мес для уменьшения размеров матки.

Вечером накануне операции очищают кишечник. Интраоперационно для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Лапароскопическую гистерэктомию проводят под эндотрахеальным наркозом.

СУБТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Надвлагалищная ампутация матки.

Эту операцию обычно проводят пациенткам молодого возраста при отсутствии патологии шейки матки. При операции используют три дополнительных троакара (5 мм), помимо основного (первого) троакара для оптики, который традиционно вводят параумбиликально.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Обязательное и необходимое условие для выполнения лапароскопической гистерэктомии — использование внутриматочной канюли или маточного манипулятора. При небольших размерах матки (до 8 нед беременности) в качестве маточного манипулятора возможно использовать маточный зонд Коэна (рис. 11-29). В остальных случаях целесообразно применять маточный манипулятор КлермонФерран («Karl Storz») (рис. 11-30) или манипулятор других фирмпроизводителей.

Рис. 11-29. Маточный зонд Коэна.

Рис. 11-30. Схематическое изображение маточного манипулятора (а, б).

  • Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация её передней губы пулевыми щипцами. В матку вводят маточный манипулятор, при необходимости предварительно проводят расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8–9.
  • Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря.

С помощью маточного манипулятора матку отводят вправо и несколько вперёд. Зажимом натягивают круглую связку слева, коагулируют и пересекают. Затем матку смещают в противоположном направлении, коагулируют и пересекают круглую связку противоположной стороны. Ассистент смещает матку кпереди, ножницами или монополярным электродом рассекают брюшину пузырноматочной складки в поперечном направлении с переходом на передний листок широкой связки до соединения с местом пересечения круглых связок (рис. 11-31). Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу (рис. 11-32).

Рис. 11-31. Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины (а, б).

Рис. 11-32. Отсепаровка мочевого пузыря.

●Пересечение верхней части связочного аппарата.

Вскрывают задний листок широкой связки с обеих сторон в виде «окна» (рис. 11-33). При сохранении придатков матки в первую очередь коагулируют и пересекают собственную связку яичника и маточную трубу (рис. 11-34, 11-35). При необходимости удаления придатков матки коагулируют и пересекают воронкотазовые связки.

●Гемостаз сосудистого пучка матки.

Рис. 11-33. Вскрытие листка широкой связки матки в виде «окна».

Рис. 11-34. Коагуляция и пересечение собственной связки яичника.

Рис. 11-35. Коагуляция и пересечение маточной трубы.

Осуществляют моно или биполярной коагуляцией маточных сосудов на уровне внутреннего зева (рис. 11-36, 11-37). Можно использовать шовную технику или сшивающие аппараты. В отличие от экстирпации матки сосуды книзу не отсепаровывают.

Рис. 11-36. Коагуляция сосудистого пучка (а, б).

Рис. 11-37. Пересечённая маточная артерия.

●Отсечение матки. L-образным монополярным электродом в режиме «резания» отсекают тело матки от шейки на уровне коагуляции сосудистого пучка. Разрез начинают с передней поверхности и постепенно отсекают матку. Проводят дополнительный гемостаз культи шейки матки биполярными щипцами (рис. 11-38). Некоторые хирурги рекомендуют коагуляцию слизистой цервикального канала.

Рис. 11-40. Окончательный вид после надвлагалищной ампутации матки.

Морцеллятор — это специальный приборизмельчитель тканей, который позволяет извлекать из брюшной полости миоматозные узлы и ткань матки. Применяют механические и электромеханические морцелляторы («Karl Storz», «Wolf», «Wisap», «Аксиома» и др.) (рис. 1141). При использовании морцеллятора один из разрезов в месте введения троакаров расширяют до необходимого диаметра от 12 до 20 мм (в зависимости от используемого диаметра морцеллятора). Через проводник вводят рабочую часть морцеллятора в брюшную полость. С помощью биопсийных щипцов или щипцов типа «аллигатор» ткань матки и миоматозных узлов постепенно измельчают и извлекают из брюшной полости. После окончания морцелляции и извлечения прибора из брюшной полости необходимо ушить рану апоневроза в месте введения морцеллятора для профилактики грыжи, особенно при его диаметре более 12 мм.

Рис. 11-41. Электромеханический морцеллятор.

При отсутствии морцеллятора можно извлекать удалённую матку через заднюю кольпотомию. Значительную помощь в выполнении задней кольпотомии оказывает CCL-влагалищный экстрактор фирмы «Karl Storz». Экстрактор с шаровидным пластиковым наконечником вводят со стороны влагалища в задний свод и выпячивают его в брюшную полость, а со стороны брюшной полости Lобразным монополярным электродом делают поперечный разрез стенки влагалища заднего свода между крестцовоматочными связками длиной 3–5 см. С помощью зубчатого 10-миллиметрового зажима, введённого через троакар влагалищного экстрактора, матку и миоматозные узлы подтягивают к разрезу стенки влагалища и методом кускования извлекают из брюшной полости. После извлечения макропрепарата рану заднего свода влагалища ушивают, либо пользуясь вагинальным доступом, либо со стороны брюшной полости лапароскопическими инструментами.

Метод задней кольпотомии — достаточно простой и быстрый метод. Однако у нерожавших женщин нередко кольпотомия трудновыполнима. Одно из возможных осложнений задней кольпотомии — поздние кровотечения из кольпотомной раны, которые требуют наложения повторных швов на рану влагалища.

●Гемостаз и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков с помощью биполярных щипцов, удаляют все сгустки крови из брюшной полости. На конечном этапе контроля гемостаза целесообразно снизить давление в брюшной полости до 7–8 мм рт.ст. для выявления всех кровоточащих сосудов.

По окончании гистерэктомии у пациенток группы риска развития пролапса половых органов целесообразно провести укрепление связочного аппарата матки с применением модифицированной задней кульдопластики по МакКоллу. При этом прошивают крестцовоматочные связки матки и заднюю стенку влагалища, брюшину маточнопрямокишечного углубления кисетным нерассасывающимся швом.

ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ)

По мнению большинства хирургов, лапароскопическую тотальную гистерэктомию в качестве альтернативы лапаротомии следует выбирать в тех случаях, когда по тем или иным причинам невозможно выполнить влагалищную гистерэктомию.

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

  • Анатомические препятствия (узкая лонная дуга, узкое влагалище, выраженный артрит, препятствующий расположению пациентки в позиции для литотомии).
  • Выраженное ожирение.
  • Необходимость проведения операции на придатках матки или их удаления.
  • Необходимость ревизии органов брюшной полости, поддиафрагмального пространства, лимфатических узлов.
  • Ранее перенесённые лапаротомические операции с ожидаемым выраженным спаечным процессом.
  • Размеры матки более 12 нед беременности (у нерожавшей женщины).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Полное оснащение всем необходимым эндоскопическим оборудованием и инструментарием, а также хирургэндоскопист, владеющий навыками проведения абдоминальных и влагалищных гистерэктомий.

Обязательное и необходимое условие проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии — использование маточного манипулятора, который обеспечивает изменение положения матки в ходе операции, идентичное тракциям матки при лапаротомических гистерэктомиях. Существует множество модификаций маточных манипуляторов зарубежных и отечественных фирмпроизводителей. Наиболее полно всем требованиям, предъявляемым к подобным приспособлениям, отвечает маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. КлермонФерран («Karl Storz»). Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это облегчает выполнение операции и сокращает её продолжительность, способствует профилактике осложнений. Приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и тремя резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища. Данный манипулятор оснащён маточными наконечниками различной длины в зависимости от величины матки с винтовой нарезкой для лучшей фиксации.

  • Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация её передней губы пулевыми щипцами. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8–9 маточный манипулятор вращающими движениями вводят в матку, пулевые щипцы и зеркала удаляют.
  • Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря (техника та же, что и для субтотальной гистерэктомии).
  • Пересечение верхней части связочного аппарата матки (техника та же, что и для субтотальной гистерэктомии)
  • Пересечение крестцовоматочных связок.

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что дает возможность хирургического доступа к крестцовоматочным связкам. Крестцовоматочные связки натягивают, коагулируют биполярными щипцами и пересекают ножницами, а также рассекают листок брюшины между ними.

  • Гемостаз маточных сосудов.

Для этих целей предпочтительно использовать биполярную коагуляцию или шовную технику в сочетании с биполярной коагуляцией. Матку отводят максимально латерально, вначале коагулируют и пересекают восходящую часть маточной артерии и близлежащие вены. Далее сосудистый пучок отсепаровывают книзу и одновременно коагулируют с помощью биполярных щипцов. На этом же этапе коагулируют и пересекают кардинальные связки с обеих сторон. После пересечения сосудистых пучков максимально вперед выдвигают пластиковое полукольцо маточного манипулятора, выпячивая своды влагалища. Растянутые своды влагалища пластиковым полукольцом облегчают полную отсепаровку кардинальных и крестцовоматочных связок. Затем во влагалище заправляют три резиновых кольца, имеющихся на маточном манипуляторе, для предотвращения потери газа из брюшной полости в момент отсечения матки.

  • Отсечение матки от стенок влагалища.

Движениями пластикового полукольца определяют верхнюю границу между сводами влагалища и шейкой матки. Монополярным электродом в режиме резания тканей по краю пластикового полукольца, который постепенно перемещают по кругу, матку постепенно отсекают на уровне сводов влагалища. Параллельно коагулируют кровоточащие сосуды стенки влагалища биполярными щипцами (рис. 11-42).

Рис. 11-42. Отсечение матки от сводов влагалища (а, б, в).

Матку извлекают через влагалище вместе с маточным манипулятором. При больших размерах матки маточный манипулятор извлекают путём обратного вращения, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят максимально книзу. Для защиты мочевого пузыря и прямой кишки, а также стенок влагалища от травмы во влагалище вводят широкие подъёмники и матку постепенно отсекают доступными фрагментами скальпелем или ножницами.

Можно рассечь большую матку на куски внутри брюшной полости с помощью монополярного электроножа или скальпеля и затем постепенно извлечь куски матки через влагалище. Некоторые хирурги при больших размерах матки предпочитают проводить её морцелляцию как при субтотальной гистерэктомии.

  • Ушивание культи влагалища.

На стенки влагалища накладывают от двух до четырёх отдельных или 8образных швов (викрил 0), завязывают их обычно экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Рекомендуют в боковые швы захватывать кардинальные и крестцово- маточные связки. Перитонизацию при тотальной лапароскопической гистерэктомии не проводят (рис. 11-43).

Рис. 11-43. Ушивание влагалища после экстирпации матки.

При тенденции к опущению половых органов крестцовоматочные связки дополнительно захватывают в шов, сшивают друг с другом и связывают, отступя 1,5–2 см от места их отсечения, чем достигают их укорочения.

При энтероцеле дополнительно проводят операцию типа МакКолла — сшивание проксимальных отделов крестцово- маточных связок двумя–тремя нерассасывающимися швами с подхватыванием в шов параректальных тканей, задней стенки влагалища и брюшины маточнопрямокишечного углубления (рис. 11-44).

Рис. 11-44. Окончательный вид после экстирпации матки.

  • Контроль гемостаза и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательную ревизию всей раневой поверхности после отмывания её изотоническим раствором натрия хлорида при низком внутрибрюшном давлении (7–8 мм рт.ст.) и гемостаз кровоточащих участков. Необходимо также осмотреть всю брюшную полость, включая верхние отделы с целью санации брюшной полости.

ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.

Операция состоит из двух этапов. На первом лапароскопическом этапе операции проводят пересечение верхнего связочного аппарата (круглые, воронкотазовые или собственные связки яичников), при необходимости рассечение спаек, иссечение очагов эндометриоза. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии.

Осложнения после лапароскопической гистерэктомии подразделяют на осложнения лапароскопии, описанные в соответствующей главе, и осложнения гистерэктомии. К осложениям гистерэктомии, каким бы доступом она не выполнялась, относятся, в первую очередь, кровотечения, повреждения дистальных отделов органов мочевыделительной системы и инфекционные осложнения. Специфика осложнений лапароскопической гистерэктомии заключается в том, что чаще всего повреждения мочевыделительных органов носят ожоговый характер и их часто не диагностируют в ходе операции. Клинические проявления повреждений мочевого пузыря или мочеточника в виде мочевого перитонита, мочевых затёков и мочеточникововлагалищных свищей возникают только на 5–7 сут после операции вследствие отторжения ожогового струпа.

Профилактика осложнений состоит в использовании соответствующего оборудования, особенно маточного манипулятора, при выполнении экстирпации матки. Этапы гемостаза сосудистого пучка и крестцовоматочных связок безопаснее проводить с помощью биполярной коагуляции либо с помощью шовной техники. По мнению большинства эндоскопистов, визуализация мочеточников во время лапароскопической гистерэктомии является обязательным компонентом операции, вплоть до вскрытия брюшины и выделения их в забрюшинном пространстве.

При подозрении на травму мочевыводящих путей необходимо либо ушить возможный участок коагуляционного некроза стенки мочевого пузыря с катетеризацией его на 7–10 сут, либо катетеризировать мочеточник.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Ведение послеоперационного периода после лапароскопических операций отличается от традиционной открытой хирургии ранней активизацией пациенток. После всех лапароскопических операций пациенткам разрешают вставать в первые сутки после операции, тогда же разрешают приём жидкой пищи.

Обезболивание наркотическими анальгетиками требуется только после сложных травматичных операций (гистерэктомия, сакровагинопексия, иссечение распространённых эндометриоидных инфильтратов) в первые 12 ч послеоперационного периода. После других лапароскопических операций назначают ненаркотические анальгетики в первые сутки после операции.

Антибактериальную терапию назначают только с учетом показания к операции, длительности и травматичности перенесённого вмешательства.

Ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопической гистерэктомии обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии (предпочтение отдают НМГ: надропарин кальция, эноксапарин натрия).

Госпитальный период обычно длится от 2 до 7 сут в зависимости от объёма выполненной операции. Трудоспособность восстанавливается через 2–6 нед в зависимости от характера выполненной операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При наличии раны во влагалище рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 4–6 нед.

Рис. 11-18. Сальпингостомия. Сальпингостомию производят при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Затем осторожно выделяют придатки из спаек. После этого производят сальпингостомию на одной или обеих трубах по одному из описанных выше методов. Эти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.

Для этого производится хирургическое удаление участка трубы с нарушенной проходимостью, после чего восстанавливается целостность ее оставшихся здоровых участков. Лапароскопический доступ операции при внематочной беременности в настоящее время — метод выбора при лечении этого заболевания.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ

Это — операции высокой степени сложности, их могут выполнять только опытные квалифицированные эндоскописты. При этом на выбор тактики ведения влияют возраст пациентки, наличие детей, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опыт хирурга.

Такие операции в большей степени, чем традиционные, зависят от обеспечения инструментами, их исправности. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Большое внимание при операциях по поводу объёмных образований яичников нужно уделять методу извлечения иссечённого макропрепарата из брюшной полости.

В конце операции проводят санацию брюшной полости и малого таза, контроль гемостаза раны яичника. При поликистозных яичниках выполняют несколько видов эндоскопических операций.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

С целью приближения новообразованного отверстия в трубе к яичнику предложен метод боковой сальшшгостомии, при которой в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. С целью облегчить зачатие вновь образованное отверстие в маточной трубе фиксируют у яичника.

Далее, как и при операции фимбриолизиса, в просвет трубы вводят атравматические щипцы с упругими браншами и извлекают их в разомкнутом состоянии. Лапароскопические операции в настоящее время используют практически при всех видах гинекологической патологии. Решающую роль при проведении реконструктивнопластических операций на маточных трубах отводят лапароскопии с хромосальпингоскопией. В настоящее время технические возможности позволяют с использованием лапароскопии выполнять все типы операций на маточных трубах, включая анастомозы.

При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательно выполнение хромосальпингоскопии. Фимбриопластику (фимбролизис) выполняют при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, сохранённых фимбриях и возможности их идентификации. При нарушении эпителия маточных труб (отсутствии складчатости) выполнение реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду их низкой эффективности.

Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности — геморрагический шок II– III степени. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени. Пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе.

В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасывание жидкой крови из брюшной полости. ХГЧβ в крови после операции (2–3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии. Преимущественно возникают после реконструктивнопластических операций при внематочной беременности. Его влияние на последующую фертильность и вероятность повторной внематочной беременности в оперированной трубе не изучены.

Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивных вмешательств. При выполнении операций по поводу ОВЗПМ большое значение имеет гидропрепаровка для разделения спаек и сращений. Эндоскопическая операция при ОВЗПМ — сложная и ответственная операция. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различные виды энергий (механическую, электрическую, ультразвуковую, световую).

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковыми образованиями — необходимость исключения злокачественного процесса. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови (при наличии образований с неоднородным содержимым, пристеночными компонентами).

Рис. 11-22. Цистаденома яичника с гладкой наружной капсулой. Гемостаз осуществляют либо биполярной коагуляцией, либо тем видом энергии, который используют при операции. После достижения гемостаза ложе кисты оставляют открытым (рис. 11-24). Рис. 11-24. Этап цистэктомии. В конце операции проводят ревизию культей с дополнительным гемостазом. При больших размерах яичникового образования целесообразно использовать маточный манипулятор для создания удобного расположения удаляемых придатков путём тракций и противотракций.

Можно использовать монополярный диссектор, лазер или ультразвуковой скальпель (рис. 11-25). После удаления придатков матки извлечение их из брюшной полости осуществляют одним из описанных выше способов, чаще всего в контейнере. Не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций.

Эту операцию также производят после высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения ее метиленовой синькой. Эти операции могут быть как экстренные, так и плановые. После органосохраняющих операций это важно для пациенток, планирующих в будущем беременность. Дороговизна этих аппаратов не позволила их широко использовать. Некоторые авторы даже рекомендуют вшивать весь яичник в это отверстие.

admin

Все записи автора